La reciente publicación de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC) significaron una importante actualización sobre múltiples aspectos del manejo de la fibrilación auricular (FA).
Sin embargo, estas guías no estuvieron exentas de discrepancias entre sí, tanto en el manejo como en los niveles de recomendación.
Como se podría esperar, la mayoría de las diferencias aparecieron en los casos intermedios; en los casos extremos ambas guías suelen coincidir.
El uso del score CHA2DS2-VASc está recomendado por ambas guías para calcular el riesgo de stroke y decidir la indicación de anticoagulación. Las dos recomiendan la anticoagulación oral para aquellos con alto riesgo tromboembólico (score > o = a 2 en hombres y > o = a 3 en mujeres). También, ambas coinciden en no anticoagular a pacientes de bajo riesgo.
Es en los pacientes de riesgo intermedio (score de 1 en hombres y 2 en mujeres) donde surgen las discrepancias: para la ESC, en estos casos se “debería” considerar la anticoagulación (recomendación IIa nivel de evidencia B); en cambio, para la ACC la anticoagulación “podría” ser considerada (IIb-C).
Otras diferencias surgen en las recomendaciones de anticoagulación peri-cardioversión. Según las guías de la ESC, la anticoagulación debe considerarse lo antes posible cuando se decide realizar una cardioversión (IIa-B). Según la ACC, se podría considerar la alternativa de no anticoagular cuando la FA lleva menos de 48 horas de duración y el score CHA2DS2-VASc es bajo (0 en hombres y 1 en mujeres).
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En aquellos con score alto ambas guías coinciden en continuar con anticoagulación por un período largo luego de la cardioversión. En este punto las diferencias son sutiles: la anticoagulación podría omitirse para la ESC si la FA lleva menos de 24 horas y menos de 48 horas para la ACC (siempre hablando de pacientes con bajo riesgo).
Las divergencias continúan cuando se refieren a la ablación por catéter. Europa jerarquiza la alta tasa de éxito de la ablación recomendando el procedimiento en aquellos con FA persistente refractaria (o con intolerancia) a los antiarrítmicos más allá del riesgo de recurrencia. La ACC considera al procedimiento como una opción razonable en pacientes seleccionados.
La FA en el contexto de deterioro de la función ventricular ha mostrado superioridad al tratamiento médico, reduciendo la mortalidad y las hospitalizaciones. Para la ACC estos trabajos son pequeños y en poblaciones altamente seleccionadas, por lo que piden más estudios que confirmen estos hallazgos, aunque la ablación puede ser una opción razonable (IIb-B). La ESC le da una recomendación alta a la ablación en los pacientes con deterioro de la función ventricular.
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Otra de las controversias surge cuando estos pacientes reciben angioplastia coronaria. Las guías Americanas recomiendan 4 a 6 semanas de triple esquema (aspirina, inhibidor P2Y12 y anticoagulación oral) para luego continuar con un esquema de anticoagulación más un inhibidor P2Y12 en aquellos con alto riesgo de stroke.
La ESC muestra un mayor temor por los sangrados. Menos de una semana de triple esquema para los pacientes con bajo riesgo de stent trombosis y menos de un mes para los que presenten alto riesgo de stent trombosis.
Gran parte de las diferencias entre ambos documentos surgen por la falta de evidencia que todavía existe en algunos aspectos de la FA. Otras diferencias podrían deberse a los diferentes años de publicación (2020 vs 2019).
Título original: Differences in the 2020 ESC versus 2019 ACC/ AHA/HRS guidelines on atrial fibrillation.
Referencia: Alireza Oraii et al. Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1820-1821. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1098.
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