A recente publicação dos guias da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e do Colégio Americano de Cardiologia (ACC) trouxeram uma importante atualização em relação a múltiplos aspectos do manejo da fibrilação atrial (FA).
Contudo, ditos guias não estiveram isentos de discrepância entre si, tanto no que se refere ao manejo quanto aos níveis de recomendação.
Como era de se esperar, a maioria das diferenças apareceram nos casos intermediários; nos casos extremos os dois guias costumam coincidir.
O uso do escore CHA2DS2-VASc está recomendado por ambos os guias para calcular o risco de AVC e decidir a indicação de anticoagulação. Os dois recomendam a anticoagulação oral para os pacientes com alto risco tromboembólico (score > ou = a 2 em homens e > ou = a 3 em mulheres). Os guias também coincidem em não anticoagular pacientes de baixo risco.
É nos pacientes de risco intermediário (escore de 1 em homens e 2 em mulheres) que surgem as discrepâncias: para a ESC, nesses casos a anticoagulação “deveria” ser considerada (recomendação IIa nível de evidência B); ao contrário, para o ACC, a anticoagulação “poderia” ser considerada (IIb-C)
Outras diferenças surgem nas recomendações de anticoagulação pericardioversão. De acordo com as diretrizes da ESC, a anticoagulação deve ser considerada o antes possível quando se decide realizar uma cardioversão (IIa-B). Segundo o ACC, poderia ser considerada a alternativa de não anticoagular quando a FA tem menos de 48 horas de duração e o escore CHA2DS2-VASc é baixo (0 em homens e 1 em mulheres).
Leia também: Novidades nas diretrizes de prevenção primária da AHA e do ACC.
Nos pacientes com escore alto, ambos os guias coincidem em continuar com anticoagulação por um período longo após a cardioversão. Neste ponto específico as diferenças são sutis: a anticoagulação poderia ser omitida para a ESC se a FA tem menos de 24 horas e para o ACC, se tem menos de 48 horas (sempre considerando pacientes com baixo risco).
As divergências continuam quando se referem à ablação percutânea. A Europa hierarquiza a alta taxa de sucesso da ablação, recomendando o procedimento nos pacientes com FA persistente refratária (ou com intolerância) aos antiarrítmicos sem importar o risco de recorrência. O ACC considera o procedimento como uma opção razoável em pacientes selecionados.
No contexto de deterioração da função ventricular, a FA mostrou superioridade em relação ao tratamento médico, reduzindo a mortalidade e as hospitalizações. Para o ACC, estes trabalhos são pequenos e em populações altamente selecionadas, motivo pelo qual pedem mais estudos que confirmem seus achados, embora a ablação possa ser uma opção razoável (IIb-B). A ESC dá uma recomendação alta à ablação nos pacientes com deterioração da função ventricular.
Outra das controvérsias surge quando os pacientes com FA são submetidos a angioplastia coronariana. Os guias americanos recomendam de 4 a 6 semanas de triplo esquema (aspirina, inibidor P2Y12 e anticoagulação oral) para depois continuar com um esquema de anticoagulação mais um inibidor P2Y12 naqueles pacientes com alto risco de AVC.
A ESC mostra um maior temor pelos sangramentos. Menos de uma semana de esquema triplo para os pacientes com baixo risco de trombose de stent e menos de um mês para os que apresentem alto risco de trombose de stent.
Grande parte das diferenças entre os dois documentos surge pela falta de evidência que ainda existe em alguns aspectos da FA. Outras diferenças poderiam ser explicadas pelos diferentes anos de publicação (2020 vs. 2019).
Título original: Differences in the 2020 ESC versus 2019 ACC/ AHA/HRS guidelines on atrial fibrillation.
Referência: Alireza Oraii et al. Eur Heart J. 2021 May 14;42(19):1820-1821. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1098.
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