Dispositivo ALT FLOW para shunting de aurícula izquierda a seno coronario en pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca.
En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), se ha logrado mejorar considerablemente la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes mediante un adecuado tratamiento médico y, en algunos casos, con el uso de dispositivos. Sin embargo, en ciertos casos, no se puede alcanzar una mejoría clínica satisfactoria.
Una de las características de la patología es el aumento sostenido de las presiones de llenado, por lo que se ha planteado como objetivo el tratamiento de esta sobrecarga y su reducción. Se han utilizado algunos dispositivos para disminuir esta sobrecarga, ya sea mejorando el tratamiento a través de la monitorización o permitiendo la “descompresión” hacia cámaras de menor presión. Estos dispositivos se han basado en la creación de un shunt a través del septo interauricular (SIA), con o sin la presencia de un dispositivo.
Sin embargo, recientemente se ha demostrado que esta estrategia no ofrece beneficios sintomáticos ni clínicos en pacientes con función ventricular conservada o ligeramente deteriorada (REDUCE LAP-HF II). Todos estos dispositivos utilizaban el SIA como ubicación del shunt.
En un estudio de factibilidad realizado por Hibbert et al., llamado ALT FLOW, se colocó el dispositivo APTURE (Edwards) para realizar un shunt desde la aurícula izquierda (AI) hasta el seno coronario (SC) mediante una atriotomía percutánea. (dispositivo que permite el shunt con diámetro interno de 7mm con 4 ramas). Este dispositivo permite el flujo fisiológico y minimiza los riesgos de embolización hacia la circulación sistémica.
El estudio fue abierto y de una sola rama, llevado a cabo en 18 centros de Estados Unidos y Canadá. Se incluyeron pacientes con IC crónica en clase funcional II, que habían sido hospitalizados por IC o requerían diuréticos intravenosos, y que ya recibían tratamiento óptimo. A su vez se realizó cateterismo derecho, necesitando presión wedge (PW) >15 en reposo o >25 durante el ejercicio, con un delta de PW a AD (>5).
El punto final primario de seguridad fue la combinación de eventos cardiovasculares mayores, eventos cerebrovasculares o renales y reintervención a los 30 días. Se analizó el éxito en la colocación del dispositivo y el éxito clínico.
Se intentó colocar el dispositivo en 87 pacientes, logrando la colocación en 79 de ellos (91%). La edad media fue de 70.5 años, el 53% eran hombres y la fracción de eyección promedio fue del 59%. Se observó una alta prevalencia de obesidad (promedio de índice de masa corporal de 33.6), hipertensión (92%) y diabetes (44%). Los pacientes eran altamente sintomáticos con un score de KCCQ de 38.3, con un 90% en NYHA CF III.
El punto final primario preespecificado ocurrió en el 2.3% de los pacientes, de los cuales 2 requirieron cirugía de emergencia, uno debido a una perforación del seno coronario y otro por embolización. Se observó un éxito clínico y del procedimiento en el 88.5%, con un tiempo de fluoroscopia de 28 minutos y el uso de 48 ml de contraste. Al analizar las hospitalizaciones a los 6 meses, se evidenció un índice de hospitalización por insuficiencia cardíaca del 3.8%, en comparación con el 44.3% en el año previo a la intervención. Se observó una mejoría sintomática según KCCQ, con una mejoría ≥20 puntos en el 57% de los casos y una mejoría de CF I a II de 8% basal y 56% al mes, y de 12% a 67% a 6 meses (P menor 0.001).
En cuanto a los parámetros hemodinámicos, mediante el cateterismo derecho a los 20W, se observó una reducción en la PW a los 3 meses (disminución promedio de 7 mmHg) y a los 6 meses (diferencia promedio de 7 mmHg).
Conclusiones
La alternativa de shunting con el dispositivo APTURE para la descompresión de la aurícula izquierda presenta la ventaja teórica de preservar la anatomía del septo, y la dirección del flujo hacia el seno coronario y luego hacia la aurícula derecha reduce la posibilidad de embolización paradojal. Se observó una reducción sostenida y significativa de la PW y de los síntomas a los 3 y 6 meses, por lo que se debería considerar la realización de un estudio aleatorizado para evaluar los resultados.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Left Atrial to Coronary Sinus Shunting for Treatment of Symptomatic Heart Failure.
Referencia: Hibbert, Benjamin et al. “Left Atrial to Coronary Sinus Shunting for Treatment of Symptomatic Heart Failure.” JACC. Cardiovascular interventions vol. 16,11 (2023): 1369-1380. doi:10.1016/j.jcin.2023.03.012.
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