Carta de lector: Juan Manuel Pérez Asorey
El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (LAAO) atraviesa hoy uno de los momentos más interesantes de su evolución. La publicación casi simultánea de dos ensayos randomizados de alto impacto —CHAMPION-AF y CLOSURE-AF— ofrece resultados que, en apariencia, tironean en direcciones opuestas. Sin embargo, más que una contradicción, probablemente representan dos formas de mirar una misma estrategia.
Cierre de orejuela izquierda (LAAO) vs anticoagulación: claves de los estudios CHAMPION-AF y CLOSURE-AF
CHAMPION-AF muestra la cara más favorable del LAAO. En una población elegible para anticoagulación, con bajo riesgo hemorrágico y un perfil relativamente “ideal”, el cierre de orejuela logró ser no inferior a los NOAC en la prevención de muerte cardiovascular, stroke o embolia sistémica, con una reducción significativa del sangrado. Es un resultado sólido, porque por primera vez posiciona al LAAO no solo como alternativa, sino como competidor directo del tratamiento estándar. Sin embargo, al analizarlo con mayor detalle, surgen algunos puntos a considerar: la reducción del sangrado se dio principalmente a expensas de eventos no mayores, y el stroke isquémico fue numéricamente más frecuente en el grupo dispositivo. Es decir, los resultados son favorables, pero no perfectos, y deben interpretarse con criterio.
CLOSURE-AF, en cambio, muestra otra cara del problema. En una población de mayor edad, con más comorbilidades y mayor riesgo hemorrágico, el LAAO no logró demostrar no inferioridad frente a un tratamiento médico optimizado, con alto uso de DOAC. A primera vista, esto puede interpretarse como un resultado negativo para el cierre de orejuela. En este contexto, el presente análisis retoma y pone en perspectiva los principales conceptos desarrollados por el Dr. Pablo Lamelas en su reflexión sobre la interpretación de ensayos randomizados, aportando una mirada crítica que ayuda a comprender mejor el verdadero alcance de estos resultados.
Lamelas pone el foco en un punto clave: “no demostrar no inferioridad” no significa que el LAAO sea inferior, sino que el estudio no pudo demostrar que fuera suficientemente comparable al tratamiento médico dentro del margen predefinido. Además, destaca un aspecto muy relevante: el endpoint del estudio combina eventos de naturaleza distinta (stroke, sangrado mayor, muerte), que no tienen el mismo peso clínico ni necesariamente evolucionan en la misma dirección.
Al analizar los resultados por separado, el dato más relevante es que la incidencia de stroke fue prácticamente igual en ambos grupos. Esto es fundamental: indica que el cierre de orejuela cumple con su objetivo principal, que es prevenir eventos embólicos. Entonces, ¿por qué el resultado global no fue favorable? Probablemente porque el procedimiento tiene un “costo inicial” (complicaciones periprocedimiento y necesidad de tratamiento antitrombótico en los primeros meses) que impacta en el resultado final, especialmente en una población más frágil. En otras palabras, el problema no parece ser que el LAAO no funcione, sino en qué pacientes y en qué contexto se utiliza.
¿En qué pacientes es más efectivo el LAAO? Interpretación clínica y selección en fibrilación auricular
Entonces, ¿qué conclusión podemos extraer al integrar ambos estudios? CHAMPION-AF y CLOSURE-AF no responden la misma pregunta. El primero muestra que el LAAO puede competir con la anticoagulación en pacientes bien seleccionados; el segundo nos recuerda que, en pacientes más complejos, el beneficio es menos claro y el costo del procedimiento adquiere mayor relevancia.
Desde una perspectiva práctica, el mensaje es claro: el LAAO no es (al menos por ahora) un reemplazo universal de la anticoagulación, pero tampoco es una estrategia limitada exclusivamente a casos extremos. Su verdadero valor radica en la adecuada selección del paciente. Aquellos con contraindicación real, alto riesgo hemorrágico difícil de manejar o problemas de adherencia siguen siendo candidatos claros. Sin embargo, también comienza a definirse un grupo intermedio en el que resulta razonable considerar y discutir ambas opciones.
En definitiva, más que ofrecer una respuesta concluyente, estos estudios contribuyen a ordenar mejor el problema. Nos obligan a abandonar el enfoque de soluciones únicas y a avanzar hacia una mayor individualización de las decisiones. Porque, si algo dejan en claro CHAMPION-AF y CLOSURE-AF, es que el cierre de orejuela no es una cuestión de todo o nada: es, justamente, las dos caras de una misma moneda.
Referencia: Opinión del experto, Dr. Pablo Lamelas: https://cardiomics.club/2026/03/22/rethinking-the-interpretation-of-randomized-trials-a-reflection-on-closure-af/
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