Los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática de bajo gradiente y bajo flujo asociada a un deterioro severo de la función sistólica del ventrículo izquierdo muestran un resultado aceptable con el recambio valvular aórtico por catéter (TAVI), según el registro multicéntrico TOPAS-TAVI, en el que se demostró una mortalidad relativamente baja a 30 días.
Considerando el altísimo riesgo de esta población, alcanzar una mortalidad del 4.3% a 30 días y del 19.6% al año parece muy razonable.
La mayoría (50-70%) de pacientes con estenosis aórtica severa presentan una función sistólica del ventrículo izquierdo normal asociada a un flujo normal también y un gradiente bajo. Un porcentaje menor (10-25%) presenta paradójicamente bajo flujo y bajo gradiente con una función sistólica normal. Por último, existe una minoría del 5 al 10% que se presenta con el clásico bajo flujo, bajo gradiente y deterioro severo de la función sistólica.
Este último grupo tiene un altísimo riesgo y, de no mediar tratamiento, presenta una mortalidad de entre el 50 y el 60% a tres años que puede ser mayor aún si no muestra reserva contráctil en el eco stress con dobutamina.
El registro TOPAS-TAVI incluyó 276 pacientes de 14 centros con estenosis aórtica sintomática asociada a una fracción de eyección del 40% o menor, un área valvular aórtica de 1 cm2 o menor y menos de 35 mmHg de gradiente medio.
La media de EuroSCORE 2 resultó del 13% y el STS Prom del 10.3%, lo cual es un riesgo comparable al grupo inoperable del PARTNER 1.
El ecocardiograma basal de la población mostró una fracción de eyección media de 29.9%, un gradiente medio de 25.5 mmHg y un área valvular media de 0.75 cm2. De los pacientes que se realizaron un eco stress con dobutamina, solo el 45.2% tenía reserva contráctil definida como un aumento de, al menos, el 20% del volumen sistólico.
La mayoría de los pacientes recibió la válvula balón expandible (Edwards Lifesciences) y acceso femoral.
A 30 días, se observó una mortalidad del 4.3%, necesidad de marcapasos definitivo del 4%, complicaciones vasculares mayores del 4.7% y sangrado mayor de 6.5%.
No hubo diferencias en mortalidad al año entre los pacientes con reserva contráctil y aquellos sin reserva contráctil. El análisis multivariado confirmó que la presencia de reserva contráctil no es predictor de ningún tipo de eventos.
Al año, el 70% de la población mostró algún tipo de mejoría de la función sistólica del ventrículo izquierdo y esta mejoría no pudo se predicha por la existencia o no de reserva contráctil.
Título original: Transcatheter aortic valve implantation in patients with low-flow, low-gradient aortic stenosis: the prospective multicenter TOPAS-TAVI study.
Referencia: Ribeiro HB et al. TCT 2016. Washington, DC.
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