Trombólise local em tromboembolismo pulmonar: uma técnica segura

Gentileza do Dr. Brian Nazareth Donato.
O tratamento convencional para os pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) se baseou tradicionalmente na anticoagulação e no uso de trombolíticos sistêmicos ou ainda na embolectomia cirúrgica, esta última reservada para os pacientes de alto risco. Embora esteja demonstrado que os trombolíticos sistêmicos reduzem a mortalidade naqueles pacientes com TEP de risco alto e intermediário, seu uso está limitado pelo risco significativo de complicações hemorrágicas. A trombólise local mediante cateter padrão ou cateteres de ultrassom (US) oferece o benefício da trombólise sistêmica com uma dose menor que a mesma, reduzindo o risco de sangramento maior.

Foram apresentados os resultados de um registro multicêntrico de pacientes com TEP agudo de risco alto e intermediário tratados com trombólise local e os resultados de segurança e eficácia através de uma metanálise comparativa de todos os estudos publicados usando trombólise local em tratamentos do TEP massivo e submassivo.

Resultados: no registro multicêntrico de 137 pacientes 16% receberam trombólise local mediante cateter padrão e foram utilizados cateteres de US nos 84% restantes. A maior parte dos mesmos apresentavam TEP bilateral (82%) e em somente 18% foi feito unicamente tratamento unilateral.

Não foram relatadas mortes no grupo que apresentava inicialmente TEP de risco intermediário, as complicações se associaram à idade avançada (> 75 anos), apresentação de TEP massivo e colocação de filtro de veia cava. Entretanto, não houve diferenças estatisticamente significativas associadas a complicações e à presença de comorbidades prévias (hipertensão, diabete, tromboembolismo venoso), hemoglobina, troponina e creatinina basal, dose de heparina, dose trombolítica total, sexo e raça.

A pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) foi medida de maneira invasiva no início em todos os pacientes e às 18-24 horas em 87 dos mesmos. A queda média da PSAP foi de 19 mmHg (IC 95% 16ç23 mmHg). A análise de subgrupo que compara os pacientes tratados com cateter de US e cateter padrão não revelou diferenças estatisticamente significativas.

Na metanálise dos 416 artigos examinados foram analisados 15 estudos e adicionou-se 0 presente registro, revelando um total de 860 pacientes com TEP tratados com trombolíticos locais. 21,6% dos pacientes apresentavam TEP massivo e os 78,4% restantes apresentavam TEP submassivo.

A taxa de sangramento maior ou complicação vascular foi de 4,65% e a taxa de HIC foi de 0,35%. A maior parte das complicações hemorrágicas e vasculares se deveram à formação de hematomas no ponto de punção e só requereram transfusões. A taxa de mortalidade observada foi de 3,4% no grupo de TEP massivo e de 0,74% no grupo de TEP submassivo e mostraram uma diminuição significativa da PSAP de 15 mmHg.

Conclusões:

A trombólise local mediante a infusão de baixas doses de trombolíticos se associa a baixo risco de complicações hemorrágicas, sendo ainda necessários estudos randomizados maiores para avaliar a segurança e eficácia deste método de tratamento em TEP massivos e submassivos.

Comentário editorial:

Os resultados de eficácias valorados e a baixa taxa de mortalidade presente não nos proporcionam informação sobre sua relação com a mortalidade, morbidade e qualidade de vida a longo prazo dos pacientes que recebem este tratamento por falta de trabalhos prospectivos que os camparem frente à trombólise sistêmica.

Ainda hoje resta adquirir experiência nestas terapias, sendo na atualidade heterogênea sua aplicação, tanto na duração quanto na dose de trombolítico aplicado e no esquema posterior de anticoagulação, sendo necessária a inclusão de critérios unificados.

Por último, a presente revisão nos demonstra que a trombólise local mediante cateter, seja ela padrão ou de US, apresenta um perfil seguro no que se refere à incidência de sangramento e complicações vasculares em pacientes com TEP de risco alto e intermediário com uma baixa taxa de mortalidade associada.

Gentileza do Dr. Brian Nazareth Donato. Hospital Britânico de Buenos Aires, Argentina.

Título original: Safety of Catheter-Directed Thrombolysis for Massive and Submassive Pulmonary Embolism: Results of a Multicenter Registry and Meta-Analysis.

Referência:  Tyler L. Bloomer,1,2 MD, Georges E. El-Hayek,3 MD, Michael C. McDaniel,3 MD, Breck C. Sandvall,2 MD, Henry A. Liberman,3 MD, Chandan M. Devireddy,3 MD, Gautam Kumar,3 MD, Pete P. Fong,1,2 MD, and Wissam A. Jaber,3* MD. Catheterization and Cardiovascular Interventions 89:754–760 (2017) DOI: 10.1002/ccd.26900.

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