Devemos começar a utilizar IVUS nas CTO?

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Na atualidade as Oclusões Totais Crônicas (CTO) são um dos limites a serem vencidos pelas Angioplastias Transluminais Coronarianas (ATC), e mais ainda com o desenvolvimento dos Stents Eluidores de Drogas (DES) e dos novos dispositivos e estratégias para essas complexas lesões. No entanto, existe pouca informação sobre a segurança, eficácia e o verdadeiro benefício clínico de quando é necessário implantar mais de 60 mm de stent (Full Metal Jacket – FMJ).

No presente estudo foram incluídos 406 pacientes consecutivos com Oclusões Crônicas localizadas em uma das artérias epicárdicas maiores. Ditos pacientes receberam FMJ com DES (a escolha do DES, a estratégia e os dispositivos utilizados para a recanalização estiveram a critério do operador).

O Desfecho Primário foi a falha na lesão alvo (TLF), definida como a combinação de morte cardíaca, IAM relacionado com o vaso tratado, TLR ou reoclusão no seguimento.

A idade média da amostra foi de 59,6 anos (a maioria dos pacientes esteve constituída por homens). 35% dos pacientes eram diabéticos e 70,2% dislipidêmicos; 26,8% eram fumantes; 32,8% tinham ATC prévia e 3,9% tinham CRM prévia. 80% da população tinha uma angina crônica estável. A fração de ejeção foi de 57%.

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60,3% dos pacientes apresentaram lesões de múltiplos vasos, 5,4% apresentaram lesão de TCE e 9,4% apresentaram múltiplas CTO. A CTO foi mais frequente na CD, seguida pela DA. O J-CTO score foi de 2,3 e o blunt stump esteve presente em 60% dos casos. A incidência de oclusões ≥ 20 mm foi de 40%.

Os DES mais utilizados foram os de segunda geração (63%). Foram implantados 2,5 ± 0,6 stent/paciente: o comprimento foi de 76,8 ± 14 mm e o diâmetro foi de 3,2 ± 0,4 mm.

A utilização do IVUS foi de 90,6%, o contraste utilizado foi de 503 ml e o tempo de fluoroscopia foi de 60 minutos. O IAM periprocedimento ocorreu em 10 sujeitos (0,25%).

O seguimento foi de 5,1 anos (2,4-7,1), o desfecho primário ocorreu em 16%, a mortalidade global foi de 8,4% e a morte cardíaca foi de 5,7%. Houve 17 pacientes que apresentaram reoclusões e 5 stents que apresentaram trombose (4 definitivas e 1 provável).

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Na análise multivariada o número de stents implantados (HR: 1,72, 95% intervalo de confiança: 1,16 a 2,54; p = 0,006) representou um preditor independente de TLF.

Conclusão

As ATC das CTO com FMJ e DES proporcionam um resultado clínico aceitável a longo prazo. A persistência de estenose luminal distal incrementa a probabilidade de eventos no futuro, independentemente do sucesso do procedimento.

Comentário

Esta é uma análise do “mundo real” com uma aceitável evolução a longo prazo, mas devemos considerar que os pacientes que apresentavam CTO eram um grupo com doença coronariana mais avançada, com maiores antecedentes de ATC e CRM que o grupo sem CTO. Seguramente isso teve impacto negativo em sua evolução a longo prazo.

Um dado interessante é a alta taxa de utilização de IVUS, o que seguramente contribuiu para melhorar a posição dos stents, especialmente nas lesões calcificadas ou no overlaping.

Provavelmente, no futuro (tal como ocorreu com a ATC de TCE), a utilização do IVUS quando realizarmos FMJ nas CTO seja obrigatória.

Além disso, devemos levar em consideração o fato de serem procedimentos longos que requerem uma quantidade significativa de contraste. Por outro lado, devemos atravessar a curva de aprendizagem.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: Full Metal Jacket With drug-Eluting Stents for Coronary Chronic Total Occlusion.

Referência: Pil hyung Lee, et al, J Am coll Cardiol Interv 2017 Article in Press.

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