Gentileza del Dr. Carlos Fava.
En la actualidad las Oclusiones Crónicas Totales (CTO) son uno de los límites a vencer por parte de las Angioplastias de Tronco Coronarias (ATC), y más aún con el desarrollo de los Stents Liberadores de Drogas (DES) y los nuevos dispositivos y estrategias para estas desafiantes lesiones. Sin embargo, existe poca información sobre la seguridad, eficacia y el verdadero beneficio clínico de cuándo es necesario implantar más de 60 mm de stent (Full Metal Jacket – FMJ).
En el presente estudio se incluyeron 406 pacientes consecutivos con Oclusiones Crónicas localizadas en una de las arterias mayores epicárdicas. Éstos recibieron FMJ con DES (la elección del DES, la estrategia y los dispositivos utilizados para la recanalización fueron a discreción del operador).
El Punto Final Primario fue la falla en la lesión blanco (TLF), definida como el compuesto de muerte cardíaca, IAM relacionado con el vaso tratado, TLR o re-oclusión en el seguimiento.
La edad media de la muestra fue de 59.6 años (la mayoría hombres). El 35% de los pacientes eran diabéticos y el 70.2% dislipémicos; tabaquistas 26.8%; ATC previa 32.8%, y CRM previa 3.9%. El 80% de la población tenía una angina crónica estable. La fracción de eyección fue del 57%.
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El 60.3% presentó lesiones de múltiples vasos, lesión de TCI del 5.4% y múltiples CTO en el 9.4%. La CTO fue más frecuente en la CD, seguida por la DA. El J-CTO score fue de 2.3 y el blunt stump estuvo presente el 60% de los casos. Oclusiones ≥20 mm: 40%.
Los DES más utilizados fueron los de segunda generación (63%). Se implantaron 2.5±0.6 stent/paciente: la longitud fue de 76.8±14 mm y el diámetro 3.2±0.4 mm. La utilización del IVUS fue del 90.6%, el contraste utilizado fue de 503 ml y el tiempo de fluoroscopía de 60 minutos. El IAM periprocedimiento se dio en 10 sujetos (0.25%).
El seguimiento fue a 5.1 años (2.4-7.1), el punto final primario ocurrió en el 16%, la mortalidad global fue del 8.4% y la muerte cardíaca fue de 5.7%. Hubo 17 pacientes que presentaron re-oclusiones y 5 stent que experimentaron trombosis (4 definitivas y 1 probable).
En el análisis multivariado el número de stents implantados (hazard ratio: 1.72, 95% confidence interval: 1.16 to 2.54; p=0.006) y la persistencia de estenosis luminal distal (HR: 2.73; 95% CI: 1.66 to 4.47; p=<0.001) fueron predictores independientes de TLF.
Conclusión
Las ATC de las CTO con FMJ y DES proveen un resultado clínico aceptable en el largo plazo. La persistencia de estenosis luminal distal incrementa la probabilidad en el futuro de eventos a pesar del éxito del procedimiento.
Comentario
Este es un análisis del “mundo real” con una aceptable evolución en el largo plazo, pero debemos tener en cuenta que los que presentaban CTO eran un grupo con enfermedad coronaria más avanzada, con mayores antecedentes de ATC y CRM que el grupo sin CTO. Esto seguramente impactó en forma negativa en su evolución a largo plazo.
Un dato interesante es la alta tasa de utilización de IVUS, lo cual seguramente contribuyó a mejorar la posición de los stents, especialmente en las lesiones calcificadas o en el “overlaping”.
Probablemente, en el futuro (tal como ocurrió con la ATC de TCI), la utilización del IVUS cuando realicemos FMJ en las CTO sea mandatorio.
Además, debemos tener en cuenta que son procedimientos largos que requieren una cantidad importante de contraste. Por otro lado, debemos sortear la curva de aprendizaje.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Full Metal Jacket With drug-Eluting Stents for Coronary Chronic Total Occlusion.
Referencia: Pil hyung Lee, et al, J Am coll Cardiol Interv 2017 Article in Press.
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