O que ocorre a longo prazo com as lesões que diferimos usando FFR/iFR?

A presença de isquemia induzível é o pré-requisito fundamental para que a revascularização mediante angioplastia tenha algum benefício clínico. Em tal sentido, a medição do fluxo fracionado de reserva (FFR) é o método invasivo “gold standard” para avaliar o significado funcional de uma estenose em uma artéria epicárdica.

A medição do índice instantâneo no período livre de ondas (iFR) não requer hiperemia como o FFR, o que indica que cada índice poderia representar aspectos diferentes da fisiopatologia da artéria.

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Dois grandes trabalhos publicados que mediram e compararam ambos os índices (o DEFINE-FLAIR e o iFR SWEDEHEART) não avaliaram a evolução clínica das lesões que apresentavam discordância entre um e o outro, motivo pelo qual faltava informação para concluir se os mesmos são equivalentes.

O estudo 3V FFR-FRIENDS (3-Vessel Fractional Flow Reserve for the Assessment of Total Stenosis Burden and Its Clinical Impact in Patients With Coronary Artery Disease) avaliou 821 lesões diferidas em 374 pacientes que foram avaliados por ambos os métodos.

O desfecho primário foi uma combinação de morte, infarto e revascularização justificada pela isquemia em 2 anos.

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As lesões foram classificadas de acordo com os pontos de corte de FFR e iFR em concordância normal (grupo 1: FFR > 0,8 e iFR > 0,89), alto FFR e baixo iFR (grupo 2: FFR > 0,8 e iFR ≤ 0,89), baixo FFR e alto iFR (grupo 3: FFR ≤ 0,8 e iFR > 0,89) e, finalmente, concordância anormal (grupo 4: FFR ≤ 0,8 e iFR ≤ 0,89).

As lesões que foram diferidas apesar de apresentarem um FFR ≤ 0,8 y um iFR ≤ 0,89 (grupo 4, concordância anormal) tiveram uma taxa significativamente maior de eventos em 2 anos que aquelas lesões que apresentaram concordância normal (7,2% em FFR baixo vs. 2,4% FFR alto; p < 0,001). Ambos os índices foram capazes de predizer eventos como uma variável contínua.

A habilidade de ambos os índices para discriminar lesões foi comparável (c-index 0,677 vs. 0,685; p = 0,857).

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De todos os grupos descritos de acordo com os valores de FFR e iFR, somente o grupo 4 (concordância anormal) mostrou um significativo aumento de eventos comparado com o grupo 1 (concordância normal) (HR: 7.708, IC 95% 2.621 a 22.667; p < 0,001).

Conclusão

Tanto o FFR quanto o iFR foram capazes de predizer eventos futuros, observando-se somente um aumento significativo dos mesmos quando ambas as medições coincidiram em um valor anormal. Os resultados discordantes entre o FFR e o iFR não se associaram a um aumento dos eventos.

Comentário editorial

Este é um trabalho muito interessante que nos semeia a dúvida sobre o que fazer com as lesões discordantes. Além disso, formula-nos a obrigatoriedade de realizar ambas as medições em todas as lesões, o que não seria nada prático. Parece razoável começar a avaliação com iFR, que é mais rápido e não requer hiperemia com adenosina (o que economiza tempo, custos e sintomas incômodos para o paciente) e no caso de o valor se encontrar em um cinza que pode ser ± 0,03 do ponto de corte (entre 0,86 e 0,92 de iFR) seria bom romper as ampolas de adenosina e sob hiperemia medir o FFR para tomar a decisão de acordo com este último que é, em última instância, o “gold standard”.

Outro dado interessante é o contínuo na predição de eventos pelo qual um valor de FFR de 0,81 não é o mesmo que um de 0,98 (embora no corte dicotômico sejam ambos normais). O paciente com 0,81 tem indubitavelmente mais risco que aquele com 0,98 e é nestes casos que o critério clínico tem um peso que não pode ser relegado pelo número mágico de uma medição.

Título original: Clinical Outcomes According to Fractional Flow Reserve or Instantaneous Wave-Free Ratio in Deferred Lesions.

Referência: Joo Myung Lee et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017, article in press.

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