Os resultados do estudo FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multi-vessel Disease) demonstraram uma menor taxa de eventos em pacientes diabéticos com doença estável de múltiplos vasos randomizados a cirurgia de revascularização miocárdica em comparação com a angioplastia. A cirurgia mostrou inclusive uma redução da mortalidade no limite da significância (p = 0,049).
Embora os trabalhos randomizados e com estritos protocolos tenham uma grande validez intrínseca, aplicar seus resultados no mundo real pode ser mais difícil (como por exemplo na madrugada e no contexto de uma síndrome coronariana aguda).
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O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto do tipo de revascularização (angioplastia com stents farmacológicos ou cirurgia) em pacientes diabéticos com doença de múltiplos vasos cursando uma síndrome coronariana aguda (excluindo-se, logicamente, aqueles com supradesnivelamento do segmento ST).
Avaliou-se a base de dados da Colúmbia Britânica de todos os pacientes diabéticos que receberam revascularização entre 2007 e 2014 (n = 4.661, dentre os quais 2.947 estavam cursando uma síndrome coronariana aguda sem ST).
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O desfecho primário foi a clássica combinação de morte, infarto e AVC (MACCE) utilizando um ajuste multivariado e o propensity score.
Trinta dias após a revascularização os eventos foram menores com cirurgia nos pacientes agudos (OR 0,49; IC 95%: 0,34 a 0,71), ao passo que não foram observadas diferenças entre as duas estratégias neste período de tempo para a coorte de pacientes estáveis.
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Em um seguimento médio de 3,3 anos (31 dias a 5 anos) o benefício da cirurgia já não se viu afetado pelo tipo de quadro clínico. Com a cirurgia os eventos foram menores tanto em pacientes agudos (OR 0,67; IC 95%: 0,55 a 0,81) como em pacientes estáveis (OR 0,55; IC 95%: 0,40 a 0,74).
Conclusão
Os pacientes diabéticos com doença de múltiplos vasos que se apresentam cursando uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST apresentam menos eventos combinados com cirurgia que com angioplastia.
Comentário editorial
No seguimento de longo prazo todos os componentes do desfecho primário foram significativamente mais baixos com cirurgia, incluindo uma redução relativa de 52% na mortalidade por qualquer causa.
Esta coorte de pacientes foi mais idosa, com mais comorbidades e com pior função ventricular que a população do FREEDOM, mas com uma menor taxa de lesão de 3 vasos (43% vs. 83%).
Entretanto, parece arbitrário comparar este trabalho com o FREEDOM, onde a randomização equiparou qualquer diferença que pudesse haver.
Neste trabalho houve diferenças clínicas e angiográficas significativas entre ambas as estratégias de tratamento. Era de se esperar que a população que recebeu angioplastia de um trabalho da vida real fosse mais idosa, com mais comorbidades, com menor fração de ejeção, etc. Os autores utilizaram várias ferramentas estatísticas para equiparar tais diferenças, mas é evidente que sem um estudo randomizado vai ser difícil chegar a conclusões definitivas.
Título original: Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization in Patients With Diabetes and Acute Coronary Syndromes.
Referência: Krishnan Ramanathan et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2995–3006.
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