Angioplastia vs. cirurgia em isquemia crítica a longo prazo

A isquemia crítica é a forma mais avançada da doença arterial periférica e se caracteriza por dor isquêmica de repouso e úlceras ou gangrena.

A revascularização é – logicamente – a primeira linha de tratamento e os guias recomendam as duas estratégias possíveis (cirurgia ou angioplastia) baseando-se principalmente nos resultados do estudo BASIL (British Angioplasty versus Surgery in Ischemic Legs).

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A técnica e os dispositivos avançaram muito na última década para a angioplastia, motivo pelo qual devemos nos perguntar se os resultados do BASIL continuam vigentes na prática clínica diária atual. O espírito deste último parágrafo pode ser reproduzido em praticamente todos os territórios arteriais e já faz muito tempo que nos perguntamos, assim como estamos fazendo agora, se o SYNTAX e o FREEDOM continuam vigentes para as coronárias.

Este registro multicêntrico, prospectivo e observacional incluiu 548 pacientes japoneses com isquemia crítica de membros inferiores, dentre os quais 197 foram submetidos a tratamento cirúrgico e 351 receberam tratamento endovascular. O desfecho primário foi a sobrevida livre de amputação utilizando propensity score para equiparar ambas as populações.

Depois de ajustar todas as variáveis, a sobrevida livre de amputação foi similar entre as duas estratégias (52%, IC 95%, 43%–60% vs. 52%, IC 95%, 44–60%; p = 0,26).

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Uma análise posterior observou que o histórico de amputação menor ipsilateral, o histórico de revascularização prévia ao desenvolvimento da isquemia crítica, a isquemia crítica bilateral e uma classificação da ferida em grau superior a W3 (Wound, Ischemia, and foot Infection, conhecida como WIfI) favorecem o tratamento cirúrgico. Por outro lado, a diabete, a insuficiência renal, a anemia, o histórico de escassa aderência ao tratamento médico e a amputação maior contralateral favorecem a angioplastia.

Conclusão

A sobrevida livre de amputação foi similar entre ambas as estratégias de revascularização na população geral com isquemia crítica de membros inferiores. No entanto, a análise de interações posterior revelou que existem subgrupos de pacientes que se beneficiariam mais de um ou de outro tratamento em particular.

Comentário editorial

A perda significativa de tecido e a infecção (ambos fatores preditores de demora na cicatrização da ferida e também de amputação) requerem um abundante fluxo sanguíneo para salvar o membro inferior. Neste sentido, a cirurgia é mais efetiva em proporcionar de forma aguda um maior fluxo de sangue.

A classificação de Rutherford não foi tão boa preditora de eventos como sim foi a classificação WIfI. Isso poderia estar relacionado com fato de a primeira não ser tão precisa para definir o grau de severidade de uma úlcera. A classificação de WIfI proporciona mais informação que a de Rutherford para escolher a estratégia de revascularização.

A angioplastia ganha naqueles pacientes com maior número de comorbidades sistêmicas (diabete, insuficiência renal, anemia, etc.), onde o risco cirúrgico é maior e cirurgia paga o preço por ser mais invasiva.

Título original: Three-Year Outcomes of Surgical Versus Endovascular Revascularization for Critical Limb Ischemia. The SPINACH Study (Surgical Reconstruction Versus Peripheral Intervention in Patients With Critical Limb Ischemia).

Referência: Osamu Iida et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Dec;10(12).

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