El TAVI ha demostrado su beneficio en los pacientes de alto riesgo (prohibitivo) y en los de riesgo intermedio, pero la necesidad de marcapaso definitivo continúa siendo un punto débil, (especialmente en los pacientes jóvenes) por el tiempo que lo van a utilizar y la necesidad de recambio y eventuales complicaciones relacionadas.
Si bien se dispone de poca información, el marcapaso no estaría relacionado a una mayor mortalidad, pero sí a una tasa más elevada de internaciones y a una menor recuperación de la función ventricular al año. Pero más allá de ese tiempo, aún no conocemos su verdadero impacto.
En este estudio se analizaron 1629 pacientes que recibieron TAVI desde 2007 hasta 2015. Éstos no presentaban marcapaso definitivo (MCPD) previo. De esta población, 322 (19.8%) tuvieron que recibir el implante dentro de los 30 días.
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Los que recibieron MCPD en general tenían más edad (82± vs. 81±7 años p=0.01), mayor índice de enfermedades coronarias previas y una tendencia de mayor STS score (7.4±5.3 vs. 6.9±5.4 p=0.05). Asimismo, exhibieron de manera frecuente el bloqueo completo de la rama derecha (26% vs. 6.5% p=<0.001).
La necesidad de marcapaso fue mayor con las válvulas autoexpandibles (CoreValve) vs. las balón expandibles (Edwards systems) (26.9% vs. 10.9% p<0.001). No hubo diferencias en el requerimiento de MCPD en los que recibieron pre-dilatación o post-dilatación.
A nivel hospitalario no hubo diferencias en las complicaciones, pero los que recibieron MCPD tuvieron más días de internación.
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El seguimiento se realizó a 4 años (3-5 años) y no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad (48.5% vs. 42.9%, adjusted hazard ratio; 1.15; 95% confidence interval: 0.95 to 1.39, p=0.15), y mortalidad cardíaca (14.9% vs. 15.5% adjusted hazard ratio: 0.95% confidence interval: 0.66 to 1.30; p=0.66).
Sin embargo, los que requirieron MCPD presentaron mayor riesgo de re-hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (22.4% vs. 16.1%; adjusted hazard ratio: 1.42; 95% confidence interval: 1.06 to 1.89; p=0.01) y menor recuperación de la función ventricular a lo largo del tiempo, especialmente en los que ya presentaban deterioro previo.
El punto final combinado de mortalidad y re-hospitalización por insuficiencia cardíaca fue mayor en los que recibieron MCPD (59.6% vs. 51.9%; adjusted hazard ratio: 1.25; 95% confidence interval: 1.05 to 1.48; p=0.01).
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La utilización del MCPD fue >1 vez en el 86% de los pacientes a cuatro años de seguimiento.
No hubo interacción con el tipo de válvula utilizada.
Conclusión
La necesidad de marcapaso definitivo luego del TAVI fue frecuente y se asoció a un incremento del riesgo de re-hospitalización por insuficiencia cardíaca y falta en la mejoría de la función ventricular izquierda, pero no en mortalidad a cuatro años de seguimiento. La mayoría de los pacientes que requirieron marcapaso mostraron algún grado de marcapaseo durante el seguimiento.
Comentario editorial
Hasta hoy, este es el análisis de mayor envergadura sobre la evolución de los pacientes que requirieron MCPD, mostrando que no impacta en la mortalidad y la mortalidad cardíaca pero si en la tasa de re-hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y en la menor recuperación de la función ventricular en el seguimiento a 4 años.
Si bien se trata de datos favorables en pacientes añosos y de alto riesgo, debemos recordar que se está avanzando hacia poblaciones más jóvenes y de menos riesgo, lo cual genera una gran incertidumbre.
También debemos saber que la mayoría de estos pacientes recibieron válvulas de primera generación y, actualmente, los operadores detentan un mayor grado de experiencia, lo cual seguramente influya de forma positiva en un futuro próximo.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Long-Term Outcome in Patients With New Permanent Pacemaker Implantation Following Transcatheter Aortic Valve Implantation.
Referencia: Chekrallah Chamandi, et al. J Am coll Cardiol 2018;11:301-10
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