La tasa de nuevas revascularizaciones ha sido históricamente el punto débil de la angioplastia vs la cirugía: todavía no podemos competir con un buen puente mamario izquierdo conectado a la arteria descendente anterior.
Sin embargo, las nuevas revascularizaciones son el blando del los end points que clásicamente evalúan los trabajos. Varios estudios ya nos mostraron qué grupo específico de pacientes se benefician de la cirugía en términos de muerte o infarto, pero los strokes han quedado siempre en el tintero. La causa más probable de que tengamos poca información sobre uno de los end points más duros es que afortunadamente es poco frecuente, por lo que son necesarios muchos pacientes para mostrar diferencias entre ambas estrategias de revascularización.
Este análisis, que incluyó 11518 pacientes (5573 angioplastia y 5765 cirugía) de 11 estudios randomizados, demostró que a 5 años la tasa de stroke es significativamente más baja con la angioplastia. La ventaja está conducida por los strokes peri-procedimiento que se producen en la cirugía, ya que a partir de los 30 días y hasta los 5 años las curvas se mantienen paralelas. Estos strokes se asociaron a mayor mortalidad posterior.
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El análisis incluyó estudios antiguos como el ERACL, ARTS o MASS II, clásicos como el SYNTAX o el FREEDOM y más contemporáneos EXCEL y el NOBLE.
A 30 días la tasa de stroke fue de 0.4% en el grupo angioplastia y de 1.1% con cirugía (HR 0.33, IC 95% 0.20 a 0.53; p<0.001).
A 5 años de seguimiento la tasa de stroke continuó siendo significativamente más baja en el grupo angioplastia (2.6% vs. 3.2%; p=0.027) aunque entre los 31 días y los 5 años la incidencia fue comparable (2.2% vs 2.1%; p=072). No se observaron interacciones significativas entre las características basales y los strokes con la única excepción de la diabetes donde los pacientes que recibieron angioplastia se vieron especialmente beneficiados (2.6% vs 4.9%).
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Aquellos pacientes que sufrieron un stroke dentro de los 30 días del procedimiento índice tuvieron mayor mortalidad tanto con angioplastia (45.7% vs 11.1%, p<0.001) como con cirugía (41.5% vs. 8.9%, p<0.001).
Conclusión
Este análisis de los más grandes y representativos estudios randomizados que compararon a la angioplastia con la cirugía y con un seguimiento a 5 años mostró que la tasa de stroke es significativamente más baja en los pacientes que recibieron angioplastia conducida por una reducción del riesgo dentro de los 30 días, ya que posteriormente y hasta los 5 años las curvas son idénticas. El mayor riesgo de stroke en los que recibieron cirugía se observó en los pacientes con múltiples vasos y diabetes. Presentar un stroke aumentó la mortalidad en el seguimiento cualquiera fuera la estrategia.
Título original: Stroke Rates Following Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization.
Referencia: Stuart J. Head et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:386–98.
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