A taxa de novas revascularizações tem sido, historicamente, o ponto fraco da angioplastia quando comparada à cirurgia: ainda não podemos competir com uma boa ponte mamária esquerda conectada à artéria descendente anterior.  

As novas revascularizações são, por sua vez, a debilidade dos desfechos que os trabalhos classicamente avaliam. Vários estudos já nos mostraram que grupo específico de pacientes se beneficia com cirurgia em termos de morte e infarto, mas quando o assunto é o AVC, as análises sempre ficaram pendentes. A causa mais provável da pouca informação sobre um dos desfechos maus duros é que, felizmente, é pouco frequente, motivo pelo qual são necessários muitos pacientes para mostrar diferenças entre ambas as estratégias de revascularização.

Esta análise, que incluiu 11.518 pacientes (5.573 submetidos angioplastia e 5.765 a cirurgia) de 11 estudos randomizados, demonstrou que em 5 anos a taxa de AVC é significativamente mais baixa com a angioplastia. A vantagem está relacionada com AVCs periprocedimento que se produzem na cirurgia, já que a partir dos 30 dias e até os 5 anos as curvas se mantêm paralelas. Estes AVCs se associam a maior mortalidade posterior.

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A análise incluiu estudos antigos como o ERACL, o ARTS ou o MASS II, clássicos como o SYNTAX ou o FREEDOM e mais contemporâneos como o EXCEL e o NOBLE.

Em 30 dias a taxa de AVC foi de 0,4% no grupo angioplastia e de 1,1% com cirurgia (HR 0,33, IC 95%: 0,20 a 0,53; p < 0,001).

Em 5 anos de seguimento a taxa de AVC continuou sendo significativamente mais baixa no grupo angioplastia (2,6% vs. 3,2%; p = 0,027) apesar de entre os 31 dias e os 5 anos a incidência ter sido equiparável (2,2% vs. 2,1%; p = 0,72). Não foram observadas interações significativas entre as características basais e os AVCs com a única exceção da diabetes, já que os pacientes que apresentaram esta comorbidade e receberam angioplastia se viram especialmente beneficiados (2,6% vs. 4,9%).

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Aqueles pacientes que sofreram um AVC dentro dos 30 dias do procedimento índice tiveram maior mortalidade tanto com angioplastia (45,7% vs. 11,1%; p < 0,001) como com cirurgia (41,5% vs. 8,9%; p < 0,001).

Conclusão

Esta análise dos maiores e mais representativos estudos randomizados que compararam a angioplastia com a cirurgia e com um seguimento de 5 anos mostrou que a taxa de AVC foi significativamente mais baixa nos pacientes que receberam angioplastia, o que se relacionou com uma redução do risco dentro dos 30 dias, já que posteriormente e até os 5 anos as curvas são idênticas. O maior risco de AVC nos que receberam cirurgia foi observado em pacientes com múltiplos vasos e diabetes. Apresentar um AVC aumentou a mortalidade no seguimento, independentemente da estratégia adotada.

Título original: Stroke Rates Following Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization.

Referência: Stuart J. Head et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:386–98.

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