Reparação da valva mitral em pacientes com insuficiência cardíaca

A valva mitral é um complexo aparelho cujo funcionamento está subordinado ao funcionamento do átrio e do ventrículo esquerdo. A dilatação de ambas as cavidades pode influir na morfologia do anel mitral e levar à incompetência da válvula, gerando um quadro de insuficiência mitral (IM). Este tipo de IM é chamada de funcional, já que as paredes e as cordas tendíneas em si mesmas não apresentam lesão, mas seu mau funcionamento é “secundário” à dilatação do anel, do ventrículo ou do átrio.

Depois dos alentadores resultados dos estudos EVEREST I e II e de seu registro (em sua maioria foram incluídos pacientes com IM degenerativa), o uso do dispositivo MitraClip foi se tornando cada vez mais maciço, alcançando hoje mais de 60 mil implantes. Nos diferentes registros de implantes foi incluído um número crescente de IM funcionais (IMF). Os resultados indicavam que os pacientes eram beneficiados já que melhoravam sua capacidade funcional, as hospitalizações diminuíam e o teste da caminhada de 6 minutos melhorava. Entretanto, recentemente foi publicado o primeiro/único estudo randomizado comparando o tratamento médico ótimo (TMO) com o TMO + MitraClip em pacientes com IMF. O resultado foi negativo para MitraClip já que parecia não haver benefício para os pacientes.

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Poderíamos fazer muitas críticas, das quais mencionaremos somente algumas, para logo plasmá-las em um quadro comparativo contra o estudo COAPT. Entre tais críticas, podemos mencionar o reduzido número de pacientes (152 pacientes por ramo) –  o que confere um poder estatístico baixo –, a troca de pacientes entre os ramos (crossover), os resultados imediatos regulares (> 25% pacientes com IM 3-4), o grande número de pacientes com IAM moderada e o grau de deterioro do ventrículo esquerdo (FE 15-40%), etc.

Hoje temos a grande notícia do resultado do estudo COAPT, publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine e no TCY/ San Diego, o qual foi diametralmente oposto ao prévio. Este estudo realizado entre dezembro de 2012 e junho de 2017, em 78 centros dos Estados Unidos e do Canadá, incluiu 614 pacientes (302 no grupo MitraClip e 312 no grupo TMO) com insuficiência cardíaca e IMF menor a moderada, em dois ramos de tratamento: TMO (máximo tolerado) e TMO + MitraClip. Os pacientes escolhidos apresentavam miocardiopatia (isquemia de 60,7% ou 39,3%) com fração de ejeção de 20-50%, IM secundária (grau 3+ ou 4+) sintomática [NYHA] classe funcional II, III ou IV ambulatorial apesar do uso de doses máximas e estáveis de tratamento médico dirigido por guias e ressincronizador caso estivesse indicado. Apresentavam alto risco cirúrgico medido por escore STS (grupo MitraClip média de 7,8 ± 5,5 e grupo TMO 8,5 ± 6,2).

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No grupo MitraClip a taxa de sucesso do implante foi de 97%, com uma média de 1,7 ± 0,7 clipes implantados. No momento da alta, o grau de IM foi 1+ ou menos em 2014 pacientes (82,3%), 2+ em 33 pacientes (12,7%), 3+ em 9 pacientes (3,5%) e 4+ em 4 pacientes (1,5%). As taxas de morte e acidente cerebrovascular em 30 dias foram de 2,3% e 0,7%, respectivamente, e nenhum pacientes foi submetido a cirurgia da valva mitral. Um total de 97,7% dos pacientes tinha dados disponíveis em 1 ano de seguimento; a mediana de seguimento foi de 22,7 meses (faixa interquartil de 12,4 a 24,0).

Resultados

Uma ou mais hospitalizações por insuficiência cardíaca ocorreram durante o seguimento em 92 dos pacientes no grupo MitraClip e em 121 no grupo de controle.

A taxa anualizada de todas as hospitalizações (Quadro A) por insuficiência cardíaca foi de 35,8% por ano/paciente no grupo MitraClip em comparação com 67,9% por paciente/ano no grupo controle (quociente de riscos instantâneos: 0,53; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,40 a 0,70; p < 0,001).

A mortalidade (quadro C) por todas as causas dentro dos 24 meses foi significativamente menor no tratamento baseado em MitraClip que com somente tratamento médico (29,1% vs. 46,1%; quociente de riscos instantâneos 0,62; IC de 95%, 0,46 a 0,82; p < 0,001).

A capacidade funcional e qualidade de vida foram também significativamente melhor no grupo com MitraClip.

As prováveis explicações das diferenças com os resultados prévios em MITRA FR.

Depois de observar a tabela, a conclusão mais importante é que o estudo COAPT seleciona pacientes em um estágio evolutivo não tão avançado e com operadores mais experientes e um tratamento médico sem variação durante o seguimento.

Conclusão

Entre os pacientes com insuficiência cardíaca e IM secundária moderada-grave que permanecem sintomáticos apesar do uso de doses máximas de terapia médica recomendada pelos guias, a reparação percutânea da válvula mitral com o dispositivo MitraClip resultou em uma menor taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca e diminuiu a mortalidade dentro dos 24 meses de seguimento.

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