Demoras no tratamento da estenose aórtica (EA) sintomática diminuem o prognóstico, especialmente em pacientes idosos. Uma correta avaliação de severidade da EA é crucial para evitar o tratamento excessivo e seus riscos associados. O ecocardiograma transtorácico (ETT) é a primeira avaliação no algoritmo diagnóstico, e os valores de severidade estão bem estabelecidos. No entanto, alguns pacientes podem apresentar dados discordantes devido ao baixo fluxo, que mascara a verdadeira severidade.
O ecocardiograma de estresse com dobutamina (DSE) corrige o efeito do baixo fluxo, permitindo um controle adequado da área da valva aórtica (AVA) e do gradiente transvalvar médio. A tomografia computadorizada (TC) permite quantificar a calcificação valvar aórtica (CVA), estimando a severidade quando esta supera um limiar de ≥ 2,000 AU em homens e 1,200 AU em mulheres.
O objetivo deste estudo foi avaliar o poder discriminativo da TC na detecção da estenose aórtica severa, avaliada, por sua vez, com ETT e DSE, em pacientes com EA de baixo fluxo e baixo gradiente. Além disso, avaliou-se se a TC pode substituir a DSE em pacientes com EA de baixo gradiente.
O estudo realizado foi observacional e multicêntrico, com 271 pacientes com EA que foram submetidos a DSE para avaliar a severidade e a TC para determinar o escore de CVA. A EA foi definida como discordante no caso dos pacientes com AVA ≤ 1 cm², velocidade pico ≤ 4 e gradiente ≤ 40 mmHg, com volume indexado de AVC (SVi) < 35 mL/m² em mulheres ou < 40 mL/m² em homens.
Obtiveram-se dados de 214 pacientes (coorte principal) de 8 centros da Europa e dos EUA. A EA severa foi diagnosticada em 49,5% dos casos e a moderada em 50,5% (em apenas 4,7% dos pacientes com função ventricular deteriorada o AVA aumentou a > 1,0 cm², confirmando a EA moderada). A idade média dos pacientes foi de 78 anos, com uma superfície corporal de 1,9 kg/m², sendo 76,1% da população constituída por homens, tendo 92,1% do total da população uma fração de ejeção < 50%, com 9,3% de valvas bicúspides.
Ao avaliar a CVA, 44,3% dos pacientes com EA severa superaram os 2.000 AU (homens) e 1.200 AU (mulheres) no escore de Agatston, em comparação com 43,5% dos pacientes com EA moderada que superaram os mesmos pontos de corte. Isso corresponde a uma sensibilidade de 44,3% uma especificidade de 56,5%, um valor preditivo positivo (VPP) de 50% e um valor preditivo negativo (VPN) de 50,8% para o ponto de corte de AU na identificação da severidade da EA. Em média, 51,7% dos pacientes foram classificados corretamente com o uso do escore de CVA.
Ao avaliar segundo o sexo, somente 50,9% dos homens foram corretamente classificados através da CVA, com um VPP de 45,3% e um VPN de 55,7%. As mulheres apresentaram 49% de classificação correta segundo a calcificação. A área abaixo da curva foi de 0,508 (IC de 95%: 0,418-0,597) para homens e 0,524 para mulheres.
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O tempo de sobrevivência para EA moderada foi de 5,1 anos e para EA severa de 4,1 anos. Ao avaliar a mortalidade por qualquer causa, os pacientes com maior severidade tiveram mais eventos (HR: 1,46; IC de 95%: 0,93-2,3; p = 0,099) e mortes por causa cardiovascular (HR: 1,26; IC de 95%: 0,80-2,0; p = 0,339).
Conclusões
O uso do escore de calcificação valvar mediante TC mostrou uma pobre capacidade de discriminação entre os graus de severidade segundo DSE. Estes resultados indicam que a CVA não poderia substituir o DSE no algoritmo de diagnóstico de pacientes com EA severa de baixo fluxo.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Diagnostic Value of Aortic Valve Calcification Levels in the Assessment of Low-Gradient Aortic Stenosis.
Referência: Adrichem, R, Hokken, T, Bouwmeester, S. et al. Diagnostic Value of Aortic Valve Calcification Levels in the Assessment of Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Img. null2024, 0 (0). https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2024.03.014.
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