As bifurcações coronarianas apresentam desafios técnicos que devem ser abordados a fim de alcançar uma geometria coronariana adequada. Nas lesões de bifurcação consideradas complexas (segundo o estudo DEFINITION), especialmente no tronco da coronária esquerda (TCE), foi adotada como primeira opção a técnica com dois stents (geralmente DK-Crush).
No entanto, para bifurcações mais simples, onde o comprimento da lesão no ramo lateral é inferior a 10 mm, a técnica do stent provisional é a preferida. A mesma consiste em colocar somente um stent no vaso principal (VP). Nesta última técnica não é recomendável fazer a pré-dilatação sistemática do ramo lateral (RL) para minimizar a necessidade de um segundo stent. No entanto, pode ocorrer um deslocamento da placa e da carina (plaque shift), comprometendo severamente o óstio do RL.
O tratamento do óstio do RL com balões não complacentes (BNC) pode provocar dissecção ou oclusão do vaso, tornando-se necessário em ditos casos, o implante de um segundo stent. Essa zona fica, a longo prazo, propensa à reestenose. Por isso é interessante usar balões com drogas (DCB) para evitar a possibilidade de reestenose.
Gao et al. desenharam o DCB-BIF, um estudo randomizado para avaliar a eficácia dos DCB em comparação com os BNC no tratamento do ramo lateral após o implante de um stent no VP em bifurcações coronarianas verdadeiras. Foram incluídos pacientes de 22 centros (principalmente da China) com isquemia silente, angina estável ou instável, ou infarto do miocárdio (IAM). O principal requisito era o comprometimento do óstio do RL após o implante do stent no VP, com uma estenose ≥ 70%. A randomização foi de 1:1.
Foi feita, no grupo DCB, pré-dilatação com BNC em uma relação 1:1 com o vaso de referência, considerando-se adequada se a estenose residual era < 50%. Posteriormente, colocou-se o DCB a uma pressão nominal durante 60 segundos (relação 0,8-1:1). Após a angioplastia com DCB, foi feita uma kissing balloon inflation (KBI) com dois BNC e re-POT. Em casos nos quais houvesse dissecção tipo C ou comprometimento do fluxo TIMI, empregava-se um stent de resgate.
O desfecho primário do estudo (DP) foi a incidência de eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE) em 12 meses após o procedimento, incluindo mortalidade cardíaca, IAM do vaso tratado ou revascularização guiada pela clínica. Os objetivos secundários incluíram a mortalidade por todas as causas, a mortalidade cardíaca, IAM espontâneo e periprocedimento, revascularização do vaso tratado e mudança para a técnica de dois stents.
Foram incluídos 784 pacientes tratados com stent provisional (corda enjaulada no RL), com uma idade média de 65 anos, dentre os quais 76,7% eram homens e 36,6% apresentavam diabetes. A maioria dos pacientes se apresentou com angina instável (61,1%) ou IAM sem elevação do ST (24,5%). 76,1% tinham lesões tipo Medina 1.1.1 e os vasos tratados foram majoritariamente a descendente anterior (67,9%) e o TCE (15,2%). O uso de IVUS foi de 22,6% e o de OCT foi de 4,7%. O crossover a dois stents ocorreu em 3,3% do grupo BNC e em 3,8% do grupo DCB.
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Em 12 meses 14,2% dos pacientes do grupo BNC e 16,4% do grupo DCB requereram uma nova angiografia (p = 0,41). O DP ocorreu em 12,5% dos pacientes tratados com BNC e em 7,2% dos tratados com DCB (HR: 0,56; IC 95%: 0,35-0,88; p = 0,013). O risco de IAM espontâneo foi maior no grupo BNC (3,6% vs. 1,0%; HR: 0,27; IC 95%: 0,09-0,81; p = 0,029), bem como o IAM relacionado com o vaso tratado (HR: 0,50; IC 95%: 0,30-0,84; p = 0,009).
Não foram observadas diferenças nos desfechos secundários. Dos 18 IAM espontâneos registrados, somente dois corresponderam a trombose do stent.
Conclusões
O estudo DCB-BIF demonstrou que em uma população específica, o tratamento com um stent eluidor de fármacos no vaso principal seguido de um balão com fármacos no ramo lateral comprometido reduziu significativamente os eventos cardiovasculares em um ano (HR: 0,56) em comparação com o uso de balões não complacentes no RL comprometido.
Título Original: Drug-Coated Balloon Angioplasty of the Side Branch During Provisional Stenting. The Multicenter Randomized DCB-BIF Trial.
Referência: Gao X, Tian N, Kan J, Li P, Wang M, Sheiban I, Figini F, Deng J, Chen X, Santoso T, Shin ES, Munawar M, Wen S, Wang Z, Nie S, Li Y, Xu T, Wang B, Ye F, Zhang J, Shou X, Chen SL. Drug-Coated Balloon Angioplasty of the Side Branch During Provisional Stenting: The Multicenter Randomized DCB-BIF Trial. J Am Coll Cardiol. 2025 Jan 7;85(1):1-15. doi: 10.1016/j.jacc.2024.08.067. Epub 2024 Oct 28. PMID: 39480378.
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