A angioplastia do tronco da coronária esquerda não protegido é um procedimento de grande complexidade devido ao amplo território miocárdico em risco e às potenciais consequências de uma expansão ou aposição inadequada do stent. O ultrassom intravascular (IVUS) permite uma melhor caracterização da lesão, uma seleção mais precisa do tamanho do stent e a detecção de complicações intraprocedimento, motivo pelo qual múltiplos estudos e metanálises respaldam o seu uso nesse cenário. No entanto, este editorial, publicado no The New England Journal of Medicine, analisa os resultados do estudo OPTIMAL, recentemente apresentado, que questionam se o uso rotineiro do IVUS traz benefício clínico adicional a pacientes submetidos a angioplastia do tronco da coronária esquerda não protegido.
O desfecho primário do estudo foi o composto de acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio, qualquer revasculariação ou morte por qualquer causa durante o máximo seguimento disponível. Foram incluídos 806 paciente, randomizados em uma relação 1:1 a angioplastia guiada por IVUS (401 pacientes) ou guiada exclusivamente por angiografia (405 pacientes), com uma mediana de seguimento de 2,9 anos.
Todos foram tratados com stents eluidores de fármacos de última geração, utilizando como estratégia principal o implante provisional de um único stent e reservando as técnicas de dois stents para anatomias de bifurcação mais complexas, conforme o critério do operador. No grupo IVUS, seguiu-se um protocolo predefinido de otimização do implante para assegurar uma adequada expansão e aposição do stent.
Os resultados demonstram que o uso sistemático de IVUS não reduziu o critério principal de avaliação. O evento primário ocorreu em 135 pacientes (33,7%) do grupo IVUS versus 125 pacientes (30,9%) do grupo angiografia (HR: 1,11; IC de 95%: 0,87-1,42; p = 0,40). Tampouco foram observadas diferenças significativas na incidência de morte, infarto do miocárdio ou necessidade de nova revascularização entre as duas estratégias. De maneira inesperada, o AVC foi mais frequente no grupo IVUS (3,0% vs. 1,0%; HR: 3,11; IC de 95%: 1,00-9,65).
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Os autores do editorial destacam, ademais, que somente 29,3% dos pacientes guiados por IVUS requereu modificações do procedimento baseadas nos achados obtivos mediante a imagem intracoronariana, o que provavelmente seja o reflexo da elevada experiência dos operadores participantes e poderia explicar, ao menos em parte, a ausência de um benefício clínico adicional.
Conclusão: o benefício do IVUS parece depender mais de seu impacto na estratégia do que de seu uso rotineiro
Em conclusão, este editorial interpreta que os resultados do estudo OPTIMAL não respaldam o uso rotineiro do IVUS em todos os procedimentos no território do tronco da coronária esquerda não protegido, especialmente quando são realizados por operadores com ampla experiência. Contudo, os autores enfatizam que os achadados apresentados não invalidam o valor da imagem intracoronariana, mas sim sugerem que seu benefício depende do fato de a informação obtida modificar efetivamente a estratégia do procedimento e contribuir para otimizar o resultado final do implante.
Título Original: Seeing the Left Main Coronary Artery Clearly — Is IVUS Always Necessary?
Referência: Frederick Welt, MD. New England Journal of Medicine. 2026;394:2266-2268. Editorial.
