Estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular y angioplastia

¿Cuál es la estrategia antitrombótica más apropiada para un paciente con fibrilación auricular y enfermedad coronaria, particularmente si ingresa por un síndrome coronario agudo o recibe angioplastia coronaria? Esta es una pregunta que todavía se está respondiendo y la literatura es dinámica en esto. Lo que leímos ayer puede ser viejo hoy, aunque el problema siempre es el mismo: un correcto balance entre riesgo isquémico vs riesgo de sangrado.

terapia antitrombótica triple

La información que tenemos hoy (en realidad mañana, porque este trabajo todavía no está publicado) es que los antagonistas de la vitamina K combinados con doble antiagregación deben ser evitados a toda costa, mientras que la anticoagulación con un inhibidor directo más un inhibidor del receptor P2Y12 sin aspirina debería ser la estrategia de elección. Esto lo sabemos gracias a este meta-análisis que evaluó la seguridad y eficacia de múltiples estrategias antitrombóticas/anticoagulantes en más de 10.000 pacientes de 4 estudios randomizados (WOEST, PIONEER, AF-PCI, RE-DUAL PCI y AUGUSTUS).

La prevalencia de síndromes coronarios agudos fluctuó en los trabajos entre el 28% y el 61% y la edad media se encontró entre 70 y 72 años. La mayoría de los pacientes presentaban alto riesgo tanto de eventos tromboembólicos como hemorrágicos.

Comparado con un régimen de un inhibidor de la vitamina K más doble antiagregación, el OR de sangrado mayor fue de 0.58 para un inhibidor de la vitamina K más un inhibidor del receptor P2Y12 (sin aspirina), de 0.49 para un inhibidor directo más un inhibidor del receptor P2Y12 solamente y de 0.70 para para un inhibidor directo más doble antiagregación convencional.


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No se observaron grandes diferencias al realizar las mismas comparaciones de esquemas, pero poniendo el foco en los eventos isquémicos. 

Conclusión

Un régimen de anticoagulación con un inhibidor directo más un inhibidor del receptor P2Y12 sin aspirina se asocia con el menor sangrado de todos los posibles esquemas sin que por esto pague un precio en eventos trombóticos.

La combinación de un inhibidor de la vitamina K más doble antiagregación debe ser evitada. 

Título original: Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.

Referencia: Renato D. Lopes et al. JAMA Cardiol. 2019 Jun 19. [Epub ahead of print].


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