Las nuevas guías europeas sobre síndromes coronarios agudos SIN elevación del segmento ST (SCA sin ST) fueron presentadas en forma virtual durante el congreso de la ESC 2020 y publicados en la Eur Heart J.
Éstas traen novedades en cuanto a agilizar el diagnóstico de infarto, el uso de imágenes no invasivas, simplificar la anticoagulación, infartos con coronarias normales, etc.
Luego de 5 años sin novedades y con mucha información para incorporar finalmente las guías europeas fueron actualizadas incorporando nuevos conceptos y replanteando el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.
Primero se planteó un nuevo algoritmo para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de SCA sin ST poniendo énfasis en las troponinas ultrasensibles que no estaban tan difundidas para la versión del año 2015.
El análisis de troponinas ultrasensible debe ser realizado entre la hora 0 y 1 del ingreso en todo paciente con sospecha para poder confirmar o descartar el diagnóstico dentro de las 2 horas.
Otra novedad clave es agregar el uso de imágenes no invasivas en los pacientes de bajo riesgo. La angiografía por tomografía puede evitar una coronariografía convencional hasta en un 30% de los pacientes.
La angiografía por tomografía recibe ahora una indicación clase IA como una alternativa a la coronariografía convencional para excluir el diagnóstico de síndrome coronario agudo en pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad coronaria, sumado a troponina ultrasensible y electrocardiogramas normales o no concluyentes.
La tercera gran novedad es el énfasis en la estratificación de los pacientes para poder realizar un tratamiento más rápido. En las versiones previas existían 4 escalas de riesgo que ahora se redujeron a 3 para simplificar.
- Muy alto riesgo: pacientes que deben llegar a la sala de hemodinamia dentro de las 2 horas. Son aquellos con inestabilidad hemodinámica, shock, angina refractaria o recurrente a pesar del máximo tratamiento médico, arritmias que ponen en peligro la vida, complicaciones mecánicas, insuficiencia cardíaca aguda y infradesnivel del segmento ST >1 mm en 6 derivaciones, sumado a supradesnivel en aVr y/o V1.
- Alto riesgo: Estos pacientes requieren manejo invasivo dentro de las 24 horas. Durante este período la tomografía puede ser una alternativa que puede evitar la coronariografía posterior. Cambios dinámicos del ST en derivaciones contiguas (silentes o sintomáticos), score de riesgo Grace >140 y resucitación de parada cardíaca o shock cardiogénico SIN supradesnivel del segmento ST.
- Bajo riesgo: Todos aquellos que no cumplan ninguno de los criterios anteriores en quienes el manejo invasivo puede ser selectivo.
Otra de las novedades se centra en el momento de administrar los antitrombóticos. Se sugiere evitar el pretratamiento cuando se tiene planeada una estrategia invasiva. Esta medida intenta evitar una potente antiagregación plaquetaria en un paciente en el que aún se desconoce la anatomía coronaria.
A todas estas novedades se suman secciones especiales a pacientes con infarto y coronarias sin lesiones (MINOCA), disección coronaria espontánea y cuidados luego del alta.
Título original: 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
Referencia: Collet J-P et al. Eur Heart J. 2020; Epub ahead of print y presentadas en forma virtual en el ESC 2020.
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