ESC 2020 | Novas diretrizes europeias sobre síndromes coronarianos agudos sem elevação do ST: que novidades surgem?

As novas diretrizes europeias sobre síndromes coronarianas agudas SEM elevação do segmento ST (SCA sem ST) foram apresentadas de forma virtual durante o congresso da ESC 2020 e publicadas no Eur Heart J. 

Há novidades quanto a agilizar o diagnóstico de infarto, ao uso de imagens não invasivas, a simplificar a anticoagulação, aos infartos com coronárias normais, etc. 

Após anos sem novidades e com muita informação para incorporar, finalmente as diretrizes europeias foram atualizadas agrupando novos conceitos e reformulando o diagnóstico e o tratamento desses pacientes. 

Em primeiro lugar foi formulado um novo algoritmo para o diagnóstico dos pacientes com suspeita de SCA sem ST colocando ênfase nas troponinas ultrassensíveis que não estavam difundidas na versão do ano 2015.

A análise de troponinas ultrassensíveis deve ser feita entre a hora 0 e 1 da admissão em todos os pacientes com suspeita para poder confirmar ou descartar o diagnóstico dentro das 2 horas. 

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Outra novidade é agregar o uso de imagens não invasivas nos pacientes de baixo risco. A angiografia por tomografia pode evitar uma coronariografia convencional em até 30% dos pacientes. 

A angiografia por tomografia recebe agora uma indicação classe IA como uma alternativa à coronariografia convencional para excluir o diagnóstico de síndrome coronariana aguda em pacientes com probabilidade baixa ou intermediária de doença coronariana, somando-se a troponina ultrassensível e eletrocardiogramas normais ou não concludentes. 

A terceira grande novidade é a ênfase na estratificação dos pacientes para poder realizar um tratamento mais rápido. Nas versões prévias havia 4 escalas de risco que agora se reduziram a 3 para simplificar. 

• Muito alto risco: pacientes que devem chegar à sala de hemodinâmica dentro das 2 horas. São aqueles com instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, angina refratária ou recorrente apesar do máximo tratamento médico, arritmias que colocam a vida em perigo, complicações mecânicas, insuficiência cardíaca aguda e infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm em 6 derivações, somado a supradesnivelamento em aVr e/ou V1. 
• Alto risco: estes pacientes requerem manejo invasivo dentro das 24 horas. Durante dito período a tomografia é uma alternativa que pode evitar a coronariografia posterior. Alterações dinâmicas do ST em derivações contíguas (silentes ou sintomáticas), escore de risco Grace > 140 e ressuscitação de parada cardíaca ou choque cardiogênico SEM supradesnivelamento do segmento ST. 
• Baixo risco: Todos aqueles que não cumpram nenhum dos critérios anteriores. Nestes pacientes o manejo invasivo pode ser seletivo. 

Outra das novidades se centra no momento de administrar os antitrombóticos. Sugere-se evitar o pré-tratamento quando está formulada uma estratégia invasiva. Esta medida visa a evitar uma potente antiagregação plaquetária em um pacientes no qual ainda se desconhece a anatomia coronariana. 

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A todas estas novidades somam-se seções especiais para pacientes com infarto e coronárias sem lesões (MIMOCA), dissecção coronariana espontânea e cuidados após a alta. 

Título original: 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.

Referência: Collet J-P et al. Eur Heart J. 2020; Epub ahead of print y presentadas en forma virtual en el ESC 2020.

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