Devemos começar a utilizar IVUS nas CTO?

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Na atualidade as Oclusões Totais Crônicas (CTO) são um dos limites a serem vencidos pelas Angioplastias Transluminais Coronarianas (ATC), e mais ainda com o desenvolvimento dos Stents Eluidores de Drogas (DES) e dos novos dispositivos e estratégias para essas complexas lesões. No entanto, existe pouca informação sobre a segurança, eficácia e o verdadeiro benefício clínico de quando é necessário implantar mais de 60 mm de stent (Full Metal Jacket – FMJ).

¿Debemos comenzar a utilizar IVUS en las CTO?

No presente estudo foram incluídos 406 pacientes consecutivos com Oclusões Crônicas localizadas em uma das artérias epicárdicas maiores. Ditos pacientes receberam FMJ com DES (a escolha do DES, a estratégia e os dispositivos utilizados para a recanalização estiveram a critério do operador).

 

O Desfecho Primário foi a falha na lesão alvo (TLF), definida como a combinação de morte cardíaca, IAM relacionado com o vaso tratado, TLR ou reoclusão no seguimento.

 

A idade média da amostra foi de 59,6 anos (a maioria dos pacientes esteve constituída por homens). 35% dos pacientes eram diabéticos e 70,2% dislipidêmicos; 26,8% eram fumantes; 32,8% tinham ATC prévia e 3,9% tinham CRM prévia. 80% da população tinha uma angina crônica estável. A fração de ejeção foi de 57%.


Leia também: “O sucesso nas CTO reduz a isquemia residual local e à distância”.


60,3% dos pacientes apresentaram lesões de múltiplos vasos, 5,4% apresentaram lesão de TCE e 9,4% apresentaram múltiplas CTO. A CTO foi mais frequente na CD, seguida pela DA. O J-CTO score foi de 2,3 e o blunt stump esteve presente em 60% dos casos. A incidência de oclusões ≥ 20 mm foi de 40%.

 

Os DES mais utilizados foram os de segunda geração (63%). Foram implantados 2,5 ± 0,6 stent/paciente: o comprimento foi de 76,8 ± 14 mm e o diâmetro foi de 3,2 ± 0,4 mm.

 

A utilização do IVUS foi de 90,6%, o contraste utilizado foi de 503 ml e o tempo de fluoroscopia foi de 60 minutos. O IAM periprocedimento ocorreu em 10 sujeitos (0,25%).

 

O seguimento foi de 5,1 anos (2,4-7,1), o desfecho primário ocorreu em 16%, a mortalidade global foi de 8,4% e a morte cardíaca foi de 5,7%. Houve 17 pacientes que apresentaram reoclusões e 5 stents que apresentaram trombose (4 definitivas e 1 provável).


Leia também: “O uso do IVUS na angioplastia de tronco não protegido se associa a melhores resultados em comparação com a angioplastia guiada por angiografia”.


Na análise multivariada o número de stents implantados (HR: 1,72, 95% intervalo de confiança: 1,16 a 2,54; p = 0,006) representou um preditor independente de TLF.

 

Conclusão

As ATC das CTO com FMJ e DES proporcionam um resultado clínico aceitável a longo prazo. A persistência de estenose luminal distal incrementa a probabilidade de eventos no futuro, independentemente do sucesso do procedimento.

 

Comentário

Esta é uma análise do “mundo real” com uma aceitável evolução a longo prazo, mas devemos considerar que os pacientes que apresentavam CTO eram um grupo com doença coronariana mais avançada, com maiores antecedentes de ATC e CRM que o grupo sem CTO. Seguramente isso teve impacto negativo em sua evolução a longo prazo.

 

Um dado interessante é a alta taxa de utilização de IVUS, o que seguramente contribuiu para melhorar a posição dos stents, especialmente nas lesões calcificadas ou no overlaping.

 

Provavelmente, no futuro (tal como ocorreu com a ATC de TCE), a utilização do IVUS quando realizarmos FMJ nas CTO seja obrigatória.

 

Além disso, devemos levar em consideração o fato de serem procedimentos longos que requerem uma quantidade significativa de contraste. Por outro lado, devemos atravessar a curva de aprendizagem.

 

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

 

Título original: Full Metal Jacket With drug-Eluting Stents for Coronary Chronic Total Occlusion.

Referência: Pil hyung Lee, et al, J Am coll Cardiol Interv 2017 Article in Press.


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