O fluxo fracionado de reserva (FFR) demonstrou ser superior à angiografia para guiar a revascularização graças a uma significativa redução de eventos tanto a curto quanto a longo prazo, além de ter demonstrado um excelente prognóstico na definição do tratamento de lesões sem evidência de isquemia. Muitos estudos que em sua maioria incluíram pacientes estáveis mostraram um grau significativo (de até 40%) de reclassificação de pacientes e de mudanças na estratégia original.
Contudo, é nos pacientes com uma síndrome coronariana aguda em curso que o manejo invasivo com angiografia e angioplastia mostraram o maior potencial de diminuir eventos duros (inclusive a morte) e é o grupo no qual hoje mais necessitamos otimizar o manejo.
O uso do FFR como uma estratégia para revascularizar otimamente os pacientes tem pouca evidência nas síndromes coronarianas agudas e particularmente nos pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST.
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O estudo multicêntrico PRIME-FFR (POST-IT e R3F Integrated Multicenter Registries – Implementation of FFR in Routine Practice) teve como objetivo avaliar como a estratégia original pode ser modificada utilizando o FFR como rotina em pacientes com uma síndrome coronariana aguda em curso e se diferir a revascularização é tão seguro quanto nos pacientes estáveis.
De 1.983 pacientes nos quais se utilizou o FFR de maneira prospectiva para guiar o tratamento, 533 tinham sido admitidos no contexto de uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.
O FFR foi utilizado em 1,4 lesões por paciente, a maior proporção delas na artéria descendente anterior (58%), com uma porcentagem média de estenose de 58 ± 12% e um FFR médio de 0,82 ± 0,09.
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Em pacientes com síndromes coronarianas agudas, a reclassificação com FFR foi similar à dos pacientes estáveis (38% vs. 39%; p = NS). Já o padrão de reclassificação apresentou diferença com muito menos pacientes agudos reclassificados de revascularização a tratamento médico em comparação com a coorte estável (p = 0,001).
Em um ano os pacientes agudos reclassificados (FFR não concordante com a angiografia) tiveram um prognóstico tão bom quanto aqueles nos quais a angiografia coincidiu com o FFR, sem terem sido observadas diferenças em eventos cardiovasculares maiores (8,0% vs. 11,6%; p = 0,20) ou sintomas (92,3% vs. 94,8% livres de angina; p = 0,25). Esses achados foram confirmados com a avaliação da artéria culpada pela síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento.
Em 6% dos pacientes nos quais o resultado do FFR foi ignorado observou-se um aumento de eventos cardiovasculares em relação à população global.
Conclusão
A avaliação rotineira com FFR para a tomada de decisões em pacientes com uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST se associou a uma alta taxa de reclassificação (38%). A estratégia de revascularização guiada pelo FFR foi diferente da que teria sido sugerida pela angiografia convencional e foi segura mesmo quando o FFR não foi significativo e a revascularização foi diferida.
Comentário editorial
Este é o maior estudo realizado até o momento que relata o uso do FFR em pacientes agudos sem supradesnivelamento do segmento ST.
A reclassificação foi majoritariamente de pacientes revascularizados e esse fenômeno foi constatado especialmente nos pacientes agudos (+26% vs. +7%; p = 0,03). Isso fez com que a proporção de pacientes que receberam angioplastia ou cirurgia após a realização do FFR fosse maior no grupo agudo vs. o grupo crônico e estável (51,1% versus 45,2%; p = 0,02). Os reclassificados apresentaram mais frequentemente lesão de 2 ou 3 vasos (p < 0,001), lesão na artéria descendente anterior (p < 0,006) e obviamente um FFR menor (p < 0,001).
O presente estudo confirma a observação dos estudos R3F e POST-IT, onde o uso rotineiro do FFR não necessariamente diminui a taxa de pacientes revascularizados, contrariamente ao que pregava o senso comum.
Título original: Impact of Routine Fractional Flow Reserve on Management Decision and 1-Year Clinical Outcome of Patients With Acute Coronary Syndromes. PRIME-FFR (Insights From the POST IT [Portuguese Study on the Evaluation of FFR-Guided Treatment of Coronary Disease] and R3F [French FFR Registry] Integrated Multicenter Registries – Implementation of FFR [Fractional Flow Reserve] in Routine Practice).
Referência: Eric Van Belle et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004296.
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