A cirurgia de revascularização miocárdica demostrou ser mais efetiva que a angioplastia (basicamente por uma menor taxa de revascularização) em pacientes com lesão severa do tronco da coronária esquerda que receberam stents farmacológicos de primeira geração. Isso fez com que os guias americanos de 2014 recomendassem a cirurgia para a maioria dos pacientes.
Contudo, a publicação dos estudos EXCEL e NOBLE trouxe novamente esperanças para os Cardiologistas Intervencionistas e ressurgiu a pergunta sobre que técnica utilizar na bifurcação, já que aproximadamente 80% das lesões comprometem o segmento distal.
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Tanto no EXCEL como no NOBLE a estratégia preferida para tratar a bifurcação do tronco foi o stent provisional.
A técnica de duplo kissing (DK) crush com 2 stents melhorou os resultados em outras bifurcações e especialmente no tronco da coronária esquerda esta técnica mostrou ser superior ao culotte. No entanto, nunca tinha sido testado em uma comparação com o stent provisional.
Foram randomizados 482 pacientes de 26 centros e 5 países com lesões da bifurcação do tronco da coronária esquerda (Medina 1, 1, 1 ou 0, 1, 1) a stent provisional (n = 242) ou técnica de DK crush (n = 240). O desfecho primário foi uma combinação de morte cardíaca, infarto relacionado ao vaso ou revascularização justificada pela clínica. Foi feito um seguimento angiográfico de rotina em 13 meses.
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O desfecho primário de um ano ocorreu em 26 pacientes dos que receberam stent provisional (10,7%) e em 12 pacientes (5%) daqueles com técnica de DK crush (HR: 0,42; IC 95%: 0,21 a 0,85; p = 0,02).
A revascularização justificada pela clínica (7,9% vs. 3,8%; p = 0,06) e a reestenose angiográfica (14,6% vs. 7,1%; p = 0,10) também tenderam a ser menores com a técnica de DK crush em comparação com o stent provisional.
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A mortalidade cardíaca foi similar nos dois grupos.
Conclusão
A angioplastia do tronco da coronária esquerda distal utilizando a técnica de 2 stents DK crush resultou em uma menor taxa do desfecho combinado de morte, infarto e revascularização em comparação com a clássica técnica de stent provisional.
Comentário editorial
O grupo randomizado a stent provisional requereu um segundo stent “de resgate ou bailout” 47% das vezes. Esta porcentagem é relativamente alta e confirma que realmente foram incluídas lesões que comprometiam a bifurcação.
O DK crush V é o primeiro estudo que avalia resultados clínicos e angiográficos da bifurcação do tronco da coronária esquerda com esta técnica vs. stent provisional. Antes, o DK crush III a havia comparado com o culotte.
Possíveis explicações para a diferença entre o resultado deste estudo e o do resto dos trabalhos nos quais foi superior a técnica de stent provisional poderia ser que o calibre do tronco sempre é maior, que o ângulo da bifurcação é em geral mais aberto e que as trifurcações são raras no nível do tronco.
Título original: Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions. DKCRUSH-V Randomized Trial.
Referência: Shao-Liang Chen et al. J Am Coll Cardiol 2017, article in press.
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