É necessário levar em consideração a falha diastólica no TAVI

A estenose aórtica aumenta a pós-carga, gerando assim hipertrofia como mecanismo de compensação para manter o volume minuto. Isso leva a uma falha diastólica do ventrículo esquerdo (FDVE).

Mais da metade dos pacientes que apresentam estenose aórtica padecem de hipertrofia ventricular e fibrose miocárdica, preditores de mortalidade na cirurgia.

Atualmente existe evidência contraditória no TAVI.

Foram analisados 777 pacientes consecutivos que receberam TAVI. Dentre eles, 545 (70%) apresentaram FDVE, que foi segmentada em grau I: 98 (18%); grau II: 198 (36,3%); e grau III 104 (19,1%). Por outro lado, 145 pacientes (26,6%) não foram incluídos por apresentarem discrepâncias no grau de FDVE.

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Embora as populações tenham sido similares, os pacientes que apresentaram FDVE em sua maioria eram homens e tinham mais histórico de IAM e CRM. Quanto maior o FDVE, mais altos os escores de riscos registrados, maior sintomatologia e incremento do BNP.

Não houve diferenças na área valvar aórtica, mas sim uma menor fração de ejeção nos pacientes que receberam FDVE, maior presença de regurgitação mitral ou tricúspide concomitante e mais alteração da geometria ventricular pela hipertrofia excêntrica associada.

Em um ano, a mortalidade por qualquer causa foi maior nos pacientes com FDVE, sendo o dobro nos que apresentaram grau I; 2,5 vezes nos de grau II e 4 vezes nos de grau III. Neste último grupo, ademais, observou-se uma maior mortalidade dentro dos 30 dias.

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A mortalidade esteve dirigida por mortalidade cardíaca. Não houve diferenças em IAM ou AVC. A mortalidade não esteve relacionada com a fração de ejeção, com o índice de massa ventricular, o volume minuto nem a presença de regurgitação maior a leve.

Os preditores de mortalidade em um ano foram: a FDVE (graus I, II e III), o índice de massa corporal ≤ 20 Kg/m², a diabetes, o DPOC e a doença vascular periférica.

Conclusão

Os estágios avançados de FDVE após o TAVI se associaram a um risco incrementado de mortalidade por qualquer causa dirigida por morte cardiovascular, começando dentro dos primeiros 30 dias.

Comentário

A presença de FDVE é bastante frequente nos pacientes com estenose aórtica severa em baixa classe funcional. Esta se relaciona com um impacto fortemente negativo em sua evolução a curto prazo.

Talvez seja necessário fazer a intervenção nos pacientes antes de eles a desenvolverem, o que geraria uma diminuição da mortalidade (fundamentalmente a cardiovascular). Com efeito, é possível que seja necessário tomar a decisão antes de aparecerem os sintomas em baixa classe funcional ou antes de encontrarmos achados no eco-Doppler.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: The Impact of Left Ventricular Diastolic Dysfunction on Clinical After Trancatheter Aortic Valve Replacement.

Referência: Masahiko Asami, et al. J Am Coll Cardiol Interv 2018;11:593-601

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