Doença coronariana sem sintomas, a isquemia silente é a dor de cabeça dos cardiologistas

Necessitamos mais evidências que nos guiem no tratamento da isquemia silenciosa. A doença coronariana demonstrada, mas em ausência de sintomas objetiváveis é um problema para os cardiologistas, já que nestes casos os mesmos não contam com a suficiente evidência que oriente no corte do risco/benefício que justifique a revascularização. Revascularizar o resultado de um estudo funcional poderia diminuir a morte e o infarto, embora também possa ser somente um ansiolítico para o paciente e para o médico de cabeceira (isso sem considerar os riscos inerentes ao procedimento).

De acordo com este novo estudo recentemente publicado no J Am Coll Cardiol Intev, o tratamento de pacientes assintomáticos com cardiopatia isquêmica estável varia consideravelmente nos diferentes centros, o que indica a necessidade de estudos randomizados que nos orientem em relação à estratégia a adotar nesta população especial.

Em termos globais, a revascularização com cirurgia ou angioplastia foi apenas um pouco mais frequente que o tratamento médico unicamente. Entretanto, observou-se mais do dobro de diferença no que se refere à estratégia, segundo os diferentes centros.

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Além desta grande dispersão, observou-se uma relação consistente entre o uso de revascularização e menor risco de mortalidade (HR 0,81; IC 95% 0,69-0,96) e de infarto (HR 0,58; IC 95% 0,46-0,73).

Estes achados só geraram hipóteses devido à falta de evidência randomizada, que dada a baixa taxa de eventos nesta população deveria ter um número enorme de pacientes e um seguimento prolongado. Todos estes pontos fazem com que a evidência demore a vir à luz.

O estudo ISCHEMIA (cuja publicação é esperada para fins deste ano ou princípios de 2020) vai contribuir com alguns dados sobre como tratar estes pacientes assintomáticos.

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Enquanto isso, a sugestão de que a revascularização reduz o risco de morte ou infarto agudo do miocárdio nesta população deve ser interpretada com precaução devido aos múltiplos fatores de confusão que podem estar presentes neste trabalho.

Os estudos mais importantes que compararam o tratamento conservador com a revascularização (sem importar o método utilizado) como o COURAGE ou o BARI 2D incluíram muito poucos pacientes assintomáticos, o que nos dificulta chegar a conclusões categóricas.

Embora a revascularização em pacientes assintomáticos que têm extensos territórios isquêmicos ou anatomias de alto risco possa ser considerada apropriada, para o resto dos pacientes restam apenas especulações.

Título original: Variation in revascularization practice and outcomes in asymptomatic stable ischemic heart disease.

Referência: Czarnecki A et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2019; Epub ahead of print.

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