Estratégias antitrombóticas em fibrilação atrial e angioplastia

Qual é a estratégia antitrombótica mais apropriada para um paciente com fibrilação atrial e doença coronariana, particularmente se dito paciente é admitido por uma síndrome coronariana aguda ou recebe angioplastia coronariana? Esta é uma pergunta que ainda está sendo respondida e, como sabemos, a literatura costuma ser dinâmica. O que lemos ontem pode ser velho hoje, embora o problema sempre seja o mesmo: um correto balanço entre risco isquêmico vs. risco de sangramento.

A informação que temos hoje (na verdade teremos amanhã, já que este trabalho ainda não está publicado) é que os antagonistas da vitamina K combinados com dupla antiagregação devem ser evitados a todo custo, ao passo que a anticoagulação com um inibidor direto mais um inibidor do receptor P2Y12 sem aspirina deveria ser a estratégia de escolha. Sabemos disso graças à metanálise que avaliou a segurança e eficácia de múltiplas estratégias antitrombóticas/anticoagulantes em mais de 10.000 pacientes de 4 estudos randomizados (WOEST, PIONEER, AF-PCI, RE-DUAL PCI e AUGUSTUS).

A prevalência de síndromes coronarianas agudas flutuou nos trabalhos entre 28% e 61% e a idade média se situou entre 70 e 72 anos. A maioria dos pacientes apresentava alto risco de eventos trombolíticos e também de eventos hemorrágicos.

Em comparação com um regime de um inibidor da vitamina K mais dupla antiagregação, o OR de sangramento maior foi de 0,58 para um inibidor da vitamina K mais um inibidor do receptor P2Y12 (sem aspirina), de 0,49 quando se tratou de somente um inibidor direto mais um inibidor do receptor P2Y12 e de 0,70 para um inibidor direto mais dupla antiagregação convencional.

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Não foram observadas grandes diferenças quando se realizaram as mesmas comparações de esquemas com o foco posto nos eventos isquêmicos.

Conclusão

Um regime de anticoagulação com um inibidor direto mais um inibidor do receptor P2Y12 sem aspirina se associa a um menor sangramento em comparação com todos os possíveis esquemas sem por isso se associar a um aumento dos eventos trombóticos.

A combinação de um inibidor da vitamina K mais dupla antiagregação deve ser evitada.

Título original: Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.

Referência: Renato D. Lopes et al. JAMA Cardiol. 2019 Jun 19. [Epub ahead of print].

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