As pontes coronarianas anastomosadas a um vaso com FFR (fluxo fracionado de reserva) normal ou quase normal têm menor perviedade após um ano em comparação com as pontes anastomosadas a vasos com lesões funcionalmente significativas demonstradas por FFR.
No entanto, o recente estudo FARGO (Fractional Flow Reserve Versus Angiography Randomization for Graft Optimization) não mostrou diferenças em termos de perviedade em 100 pacientes incluídos (14,5% vs. 14,3%; p = 0,97). Esse trabalho, somado à escassa evidência disponível, mostrou a possibilidade de que o FFR não tenha realmente um papel importante nos pacientes que são submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica além da intuição fisiopatológica que qualquer um de nós pode ter.
Agora foi publicado on-line – antes da publicação em formato impresso – no European Heart Journal o estudo IMPAG (Impact of Preoperative FFR on Arterial Bypass Graft Anastomotic Function) que sugere que as medições pré-operatórias de FFR se associam claramente à perviedade das pontes após 6 meses de uma revascularização em todas as pontes arteriais. Os autores examinaram 199 lesões em 67 pacientes com uma média de FFR de 0,73 nos vasos alvo.
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O protocolo incluía uma angiografia aos 6 meses de maneira cega onde se atribuía 0 para as pontes ocluídas, 1 quando o fluxo era predominantemente pela artéria nativa, 2 quando o fluxo era balanceado e 3 quando a artéria nativa só era observável pela ponte.
Os escores de 0 a 2 foram considerados não funcionais e 3 foi considerado funcional.
Em 6 meses, 49 das 199 pontes foram consideradas não funcionais (24%), dentre as quais 50% estavam diretamente ocluídas. O FFR pré-operatório se associou significativamente à função das pontes após 6 meses para todos os dutos e todos os vasos alvo (p < 0,001).
O melhor corte de FFR para predizer isso foi ≤ 0,78 e não o clássico 0,8.
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Ninguém ficou surpreendido com o fato de a medição do FFR e da porcentagem de estenose por angiografia terem uma pobre correlação. Essa é a razão pela qual o estudo conclui que é o FFR e não o diâmetro de estenose angiográfica que prediz a perviedade das pontes.
Esse dado demonstra a já conhecida limitação da angiografia, embora na prática clínica cotidiana sejam feitas pontes em todas as lesões com uma obstrução angiográfica > 50%.
O estudo tem algumas limitações, como o escasso número de pacientes, o curto período de seguimento (6 meses) e o fato de as pontes terem sido arteriais (este último detalhe está algo distante da clínica diária).
Em estudos prévios o mesmo autor mostrou que a pressão distal em uma ponte venosa é quase igual à aórtica (0,4 mmHg de diferença), o que minimiza o risco de concorrência. Apesar disso, as pontes venosas são mais tendentes à oclusão que as arteriais.
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As pontes arteriais, ao contrário, mostram uma maior queda de pressão com relação à aorta (1-3 mmHg em repouso e até 9 mmHg em hiperemia), o que as torna mais suscetíveis à concorrência crônica de fluxo. Isso poderia explicar por que as pontes arteriais se beneficiam mais da medição de fluxo pré-operatória.
Título original: Impact of preoperative fractional flow reserve on arterial bypass graft anastomotic function: the IMPAG trial.
Referência: David Glineur et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–9.
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