Sociedade Latino-americana de Cardiologia Intervencionista

Os testes não invasivos convencionais para detectar doença coronariana obstrutiva mediante a indução de isquemia miocárdica não são úteis para diagnosticar espasmo coronariano nos segmentos epicárdicos ou na microvasculatura.

Diagnóstico de espasmo coronario de manera no invasiva ¿Es recomendable?

Os testes invasivos requerem a injeção intracoronariana de acetilcolina ou ergonovina (esta última também pode ser utilizada de forma endovenosa). Tais testes são feitos mais frequentemente em países asiáticos e mais raramente na Europa ou na América. A ideia errônea de que o espasmo coronariano é menos frequente no ocidente talvez tenha feito com que ditos testes se apartem da nossa prática clínica cotidiana.

Um estúdio recente feito com 300 pacientes com sintomas anginosos submetidos a uma coronariografia mostrou que a metade deles tinha coronárias normais ou “quase normais”. Dois terços desses pacientes apresentaram espasmo epicárdico ou microvascular com a injeção de acetilcolina.

Poder diagnosticar o espasmo não tem um valor apenas acadêmico já que existem tratamentos efetivos para aliviar os sintomas, prevenir recorrências, reduzir o risco de infarto, prevenir arritmias malignas e inclusive prevenir a morte súbita.

Dada a imprevisibilidade da ocorrência do espasmo e o fato de sua duração ser, em geral, muito curta, é necessário provocar sua ocorrência com acetilcolina ou ergonovina. Ambas as drogas oferecem a maior sensibilidade e especificidade para diagnosticar o espasmo em pacientes suscetíveis.

A taxa de complicações maiores (morte, revascularização urgente, arritmias malignas) é de 0,31% com ergonovina endovenosa, de 0,51% com ergonovina ou acetilcolina intracoronarianas.

Este novo trabalho sugere testar o espasmo de maneira não invasiva com um ecocardiograma com ergonovina, inclusive sem a documentação com uma coronariografia da anatomia coronariana.

O ecocardiograma com ergonovina foi feito em 14 012 pacientes. Lesões obstrutivas significativas foram detectadas com angiografia ou com testes convencionais provocadores de isquemia. Não ocorreram infartos ou mortes durante o estudo, motivo pelo qual o teste demonstra ser ao menos tão seguro quanto o invasivo.

Após 10 anos de seguimento a mortalidade por qualquer causa e por causa cardiovascular foi maior nos pacientes com teste positivo. Documentar espasmo também foi preditor de eventos cardiovasculares maiores.

Isso é muito interessante já que, pela primeira vez, temos evidência acerca da possibilidade de induzir espasmo coronariano de maneira não invasiva e em uma enorme quantidade de pacientes, embora devamos considerar algumas limitações:

O estudo é retrospectivo e o protocolo de indução pode ter diferido nos diferentes centros que participaram. Além disso, não há dados sobre a variabilidade intra e interobservador para interpretar os resultados. Os operadores não foram cegos para a suspeita clínica de espasmo no momento da realização do estudo.
Não se estudou se os sintomas dos pacientes eram reproduzíveis. Tampouco se analisou a correlação entre as alterações em ecocardiograma e eletrocardiograma.
A prevalência de espasmo foi menor do que a reportada com os estudos invasivos, o que poderia sugerir a possibilidade de uma menor sensibilidade. É necessário que seja feito um trabalho prospectivo cabeça a cabeça que garanta a segurança, a sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma com ergonovina.

Título original: Testing for Coronary Artery Spasm Noninvasively Potentially Ideal, But Safe?.

Referência: Juan Carlos Kaski et al. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, article in press.

https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.04.002.