Diagnóstico e tratamento da trombose induzida por vacinação

A trombose dos seios venosos cerebrais é uma manifestação extremamente rara de doença cerebrovascular.

Diagnóstico y tratamiento de la trombosis inducida por vacunación

Nos últimos dias essa patologia se tornou tristemente famosa por sua associação com duas vacinas contra o coronavírus que utilizam o adenovírus como vetor.

Estas vacunas são a Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson) e a ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca). Não se observou nenhum caso de trombose e trombocitopenia depois de aplicadas 182 milhões de doses de vacinas baseadas em RNA mensageiro (Pfizer/Moderna).

Enquanto esperamos mais informação, é prudente ter alguma ideia do diagnóstico e tratamento desse efeito adverso pós-vacinação. 

Os sintomas são variáveis e dependem da localização do seio afetado, mas basicamente podem ser divididos em 4 síndromes: cefaleia isolada ou sinais de hipertensão endocraniana, foco neurológico, encefalopatia subaguda e síndrome do seio cavernoso com neuropatias dos pares cranianos. 

A cefaleia se apresentou em 90% da população. Outra característica distintiva é sua natureza progressiva. 

Os sintomas começam entre o quinto e o vigésimo dia posteriores à vacinação, principalmente em mulheres jovens. O sintoma trombótico mais frequente foi o dos seios cerebrais, mas pode aparecer ou associar-se com trombose de qualquer outro território (trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombose portal, etc.). 


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Caso haja suspeita clínica de trombose dos seios venosos, tanto uma ressonância quanto uma tomografia com tempos venosos podem confirmar o diagnóstico. 

Deve-se solicitar um coagulograma completo com contagem de plaquetas, dímero D e anticorpos antifator plaquetário por Elisa.  

O tratamento recomendado é similar ao da trombocitopenia induzida por heparina (HIT). Altas doses endovenosas de imunoglobulina (1 gr/kg) por 2 dias uma vez que se tenha obtido a amostra para os anticorpos antifator plaquetário 4 e anticoagulantes (NUNCA heparina) como bivalirudina, argatroban, fondaparinux ou anticoagulantes diretos. As doses devem ser anticoagulantes salvo que se apresente com trombocitopenia severa (< 20000/mm3) ou se o fibrinogênio estiver baixo. Deve-se evitar a transfusão de plaquetas. 


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Uma vez superada a etapa aguda e recuperada contagem de plaquetas é recomendável continuar com anticoagulação via oral. 

São necessários mais estudos que demonstrem o verdadeiro risco deste evento adverso associado às vacinas, se é que existe alguma associação. Hoje está muito claro que a vacinação deve continuar. 

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Título original: Diagnosis and management of cerebral venous sinus thrombosis with vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia.

Referencia: Karen L. Furie et al. Stroke. 2021 Apr 29. Online ahead of print. doi:10.1161/STROKEAHA.121.035564. 


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