No último ano somaram-se muitíssimas novas informações no âmbito da cardiopatia estrutural, o que propiciou a modificação de práticas, o aparecimento de novas hipóteses ou simplesmente proporcionou maior sustentação em relação à evidência já existente.
Nesta nova seleção editorial, compartilhamos os trabalhos mais significativos do ano passado para que você se mantenha atualizado nos principais tópicos da especialidade.
O mais importante de 2021 em cardiopatia estrutural
01- Novas diretrizes de valvopatias com importantes atualizações em TAVI e insuficiência mitral
As diretrizes para o manejo das valvopatias foram atualizadas na semana passada pela associação entre a AHA e o ACC. A última versão completa publicada era do ano 2014 e, nesse sentido, muitos temas tinham ficado obsoletos à luz da grande quantidade de evidência que surgiu nos últimos anos.
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02- Dupla antiagregação e TAVI: as diretrizes se tornaram obsoletas em vários sentidos
As atuais diretrizes da prática clínica recomendam dupla antiagregação plaquetária (DAPT) de 3 a 6 meses após o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI). Nos últimos tempos surgiu nova informação que contradiz dita recomendação e que finalmente foi condensada na presente metanálise recentemente publicada no JAHA.
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03- Dados que podem mudar a estratégia do TAVI e da cirurgia
Em muitos pacientes relativamente jovens com estenose aórtica severa descartamos a ideia de uma válvula mecânica, apostando a um implante cirúrgico com uma prótese biológica. A aposta é a seguinte: uma vez que a prótese biológica cirúrgica se deteriora, podemos solucionar o problema recorrendo à técnica de TAVI valve-in-valve.
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04- Aspirina ou clopidogrel pós-TAVI: guias e estudos cheios de contradições
Há um mês compartilhamos uma metanálise que colocava a aspirina como a melhor opção de antiagregação após o TAVI em comparação com a dupla antiagregação plaquetária de 3 a 6 meses que sugerem as diretrizes.
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05- Consenso europeu sobre o manejo antitrombótico no TAVI
Levando em consideração toda evidência controlada e randomizada publicada nos últimos tempos, era imperioso elaborar um documento para atualizar o manejo antitrombótico no TAVI.
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06- A FDA aprova um terceiro dispositivo que entra na concorrência do TAVI
A prótese autoexpansível Portico conseguiu a aprovação da FDA e a partir de agora pode competir como uma das três opções disponíveis na prática clínica do TAVI nos Estados Unidos. Por enquanto a indicação vai ter algumas restrições: por exemplo, só poderá ser utilizada em pacientes de alto risco (diferentemente da CoreValve e da Sapien, que contam com a luz verde da FDA para todo o espectro de pacientes).
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07- É necessário revascularizar antes do TAVI
A prevalência de doença nos pacientes com estenose aórtica severa varia muito: a partir de 80% nos pacientes inoperáveis até somente 15% segundo os mais recentes trabalhos que incluíram pacientes de baixo risco.
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08- Acesso às coronárias pós-TAVI: uma possível dor de cabeça a futuro
Em quase 10% dos pacientes não foi bem-sucedida a canulação das coronárias após o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI). Dito problema ocorreu quase exclusivamente naqueles que receberam a válvula autoexpansível.
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09- O melhor anticoagulante em FA pós-TAVI
Os anticoagulantes diretos se associaram a uma menor mortalidade a longo prazo em pacientes com fibrilação atrial que recebem alta após o TAVI em comparação com os clássicos antagonistas da vitamina K.
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10- Sobrepor as cúspides para implantar no limite máximo
Implantar a válvula autoexpansível a uma profundidade maior que o comprimento do septo membranoso é um preditor independente de necessidade de implante de marca-passo definitivo. O recomendado é liberar a válvula entre 3 e 5 mm abaixo do anel em uma projeção coaxial ao dispositivo. O problema é que esta projeção raramente coincide com o plano anular da válvula.
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11- Infarto com supradesnivelamento do ST pós-TAVI: problemas em todos os sentidos
Tratar um infarto com supradesnivelamento do ST em um paciente com TAVI coloca os cardiologistas intervencionistas diante de múltiplos desafios. Tempos porta-balão muito mais longos e taxas de falha na angioplastia primária muito mais altas que na população geral redundam em uma altíssima mortalidade a curto e médio prazo.
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O ambicioso estudo SOLVE-TAVI (que proximamente será publicado no JACC) tenta responder a duas das perguntas mais importantes que nos fazemos quando vamos proceder a um TAVI: que válvula devemos escolher? Uma autoexpansível ou uma balão-expansível? E, uma vez escolhido o dispositivo, realizamos o procedimento com anestesia geral ou sob sedação consciente?
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13- A durabilidade do TAVI passa a um segundo plano com os resultados do TRANSIT
O registro internacional TRANSIT mostra que é seguro e eficaz tratar as válvulas implantadas por cateter disfuncionais com um segundo TAVI. Este é um achado de crucial importância para a adoção definitiva do TAVI em populações mais jovens e de menor risco.
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14- ESC 2021 | Novidades das novas diretrizes de valvoplastias da Sociedade Europeia de Cardiologia
Uma intervenção precoce nas valvoplastias assintomáticas, recomendações de idade para definir entre TAVI e cirurgia para a estenose aórtica e um empurrão na reparação percutânea da insuficiência mitral secundária são algumas das novas mudanças das Diretrizes de Valvoplastias da Sociedade Europeia de Cardiologia.
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15- Mais pistas para definir a estenose aórtica moderada
Em plena corrida por tentar demonstrar que uma intervenção precoce poderia ter benefícios na estenose aórtica moderada, surge este trabalho para nos fazer voltar às bases. Em pacientes com estenose aórtica sintomática a mortalidade desenha um pico claro que justifica a intervenção. Mas, o que ocorre se esses sintomas não estão presentes? De acordo com esta recente análise publicada no JAMA, a estenose aórtica moderada assintomática não traz consigo uma mortalidade maior à de uma estenose leve.
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