Em muitos pacientes relativamente jovens com estenose aórtica severa descartamos a ideia de uma válvula mecânica, apostando a um implante cirúrgico com uma prótese biológica. A aposta é a seguinte: uma vez que a prótese biológica cirúrgica se deteriora, podemos solucionar o problema recorrendo à técnica de TAVI valve-in-valve.
Os dados deste trabalho recentemente publicado no JACC podem mudar a ideia anterior. Tratar um TAVI disfuncional com um novo TAVI parece mais simples tecnicamente do que tratar uma válvula cirúrgica e isso com similar segurança e taxa de mortalidade.
Com estes novos dados surge, portanto, uma possível estratégia: começar desde o princípio com TAVI. Essa ideia é respaldada na evidência que temos em pacientes de baixo risco e mais jovens, considerando a durabilidade a longo prazo. Quando a prótese se deteriora o problema pode ser resolvido com um novo TAVI.
Foram comparados os dados de 434 pacientes submetidos a TAVI sobre outro TAVI e 624 submetidos a TAVI sobre uma prótese cirúrgica incluídos no registro multicêntrico
Redo-TAVR international. Utilizou-se propensity score para equiparar as populações, ficando 165 pacientes com similares características em cada braço.
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O desfecho primário foi o sucesso do procedimento, a segurança e a mortalidade em 30 dias e em 1 ano.
O sucesso do procedimento em TAVI sobre TAVI foi alcançado em 72,7% dos pacientes vs. 62,4% dos pacientes submetidos a TAVI sobre válvula cirúrgica. Essa vantagem do TAVI sobre TAVI esteve conduzida por uma soma de diferenças não significativas em diversos pontos como: gradiente residual significativo (p = 0,095), implante ectópico da válvula (p = 0,081), obstrução coronariana (p = 0,091) e conversão a cirurgia aberta (p = 0,082).
A segurança do procedimento foi alcançada em 70,3% dos TAVI sobre TAVI vs. 72,1% dos TAVI sobre próteses biológicas cirúrgicas (p = 0,715).
A mortalidade em 30 dias foi similar (3% vs. 4,4%; p = 0,57, respectivamente), o mesmo podendo ser dito para a mortalidade em um ano (11,9% vs. 10,2%; p = 0,633).
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A área valvar conseguida foi maior (1,55 ± 0,5 cm2 vs. 1,37 ± 0,5 cm2; p = 0,040) e o gradiente residual médio foi menor (12,6 ± 5,2 mmHg vs. 14,9 ± 5,2 mmHg; p = 0,011) com o TAVI sobre TAVI.
A taxa de insuficiência valvar moderada a mais que moderada foi similar, mas a insuficiência leve foi mais frequente como TAVI sobre TAVI (p=0.003).
Conclusão
Este trabalho que comparou populações submetidas a TAVI sobre TAVI vs. TAVI sobre uma prótese biológica cirúrgica utilizando propensity score mostrou similar segurança e mortalidade, mas uma maior taxa de sucesso do procedimento com TAVI sobre TAVI.
Título original: Transcatheter Replacement of Transcatheter Versus Surgically Implanted Aortic Valve Bioprostheses.
Referencia: Uri Landes et al. J Am Coll Cardiol 2021;77:1–14 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.053.
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