Sociedade Latino-americana de Cardiologia Intervencionista

Nos últimos anos temos observado um grande crescimento do tratamento percutâneo das oclusões totais crônicas (CTO), que tem sido considerado para aqueles pacientes com territórios viáveis que persistem sintomáticos. Centros com experiência apresentam índices de sucesso de CTO próximos a 90% com a técnica percutânea, sobretudo com uma abordagem híbrida. No entanto, ainda continua sendo um procedimento complexo, observando-se em algumas séries uma taxa significativa de falha no vaso revascularizado (TLF).

Disnea y oclusiones totales crónicas: un síntoma que podemos aliviar (o al menos intentarlo)

A angioplastia (PTCA) das CTO pode gerar mudanças na circulação coronariana, que poderiam ser classificadas em: 1) efeitos no vaso com CTO e seu miocárdio dependente; 2) efeitos no vaso provedor de fluxo e 3) efeitos na interação dos dois primeiros (a circulação colateral).

Observou-se em um pequeno grupo de pacientes mudanças pós-PTCA que podem se manifestar como um aumento do fluxo sanguíneo absoluto (Q) e FFR no vaso com CTO, com uma diminuição da resistência (R) do miocárdio. Também se observou uma redução no fluxo de vasos colaterais, com uma posterior regressão no tempo, ao passo que ao avaliar a artéria provedora de fluxo é possível que ocorra um aumento do FFR com uma diminuição do fluxo e um aumento das resistências (perda de colateralidade).

O objetivo deste trabalho, realizado em três centros europeus, foi pesquisar as mudanças no fluxo colateral posterior à PTCA de CTO e identificar se algum modo específico de recanalização usado influenciaria nessas mudanças.

Foi levado a cabo um estudo observacional prospectivo em pacientes que apresentaram viabilidade do território comprometido e que apresentavam colaterais visíveis angiograficamente. As técnicas de CTO utilizadas foram o escalamento de guias e a dissecção e reentrada, tanto de maneira anterógrada quanto retrógrada. Posteriormente à angioplastia bem-sucedida foi medida a fisiologia coronariana com FFR, pressão coronariana encravada (PW) e medições de fluxo a partir de três dados de FFR (FFRmio=FFRcor+FFRcoll). Para a medição do Q usou-se um método de termodiluição coronariana contínua.

De um total de 119 pacientes com PTCA de CTO, registrou-se 106 procedimentos bem-sucedidos (índice de sucesso de 89%), dentre os quais 81 foram incluídos na coorte final analisada e no seguimento (de 3 meses). A idade média foi de 64 anos, 82% da população composta por homens, com um J-CTO score de 2 e 22% dos pacientes apresentaram um EURO-CASTLE score > 3. 64% foi por escalamento anterógrado, 8,6% por dissecção e reentrada e 27% por via retrógrada.

Observou-se uma diminuição da PW de 0,34 ± 0,11 a 0,19 ± 0,09 (p < 0,01) entre os dados coletados pós-PTCA de CTO e o seguimento de 3 meses, bem como diminuição nos valores de repouso 0,40 ± 0,14 a 0,17 ± 0,09 (p < 0,01). A diferença absoluta entre repouso e hiperemia foi diminuindo no seguimento, o que indica uma recuperação da microvasculatura no tempo (0,17 ± 0,09 vs. 0,19 ± 0,09), de maneira não significativa. Ao medir o fluxo máximo colateral (Qcol) observou-se uma diminuição de 55±32 ml/min pós-PTCA a 38 ± 24 ml/min (p < 0,01), ao passo que o Q da CTO pós-PTCA foi de 210 ± 87 ml/min a 255 ± 99 ml/min no seguimento (p < 0,01). Na análise multivariada não se evidenciaram mudanças de acordo com a estratégia de PTCA escolhida.

Conclusões

Este estudo é o mais longo em analisar as medições fisiológicas da função colateral pós-PTCA de CTO, tanto através de pressão como de fluxo, observando-se uma diminuição significativa do fluxo colateral entre o procedimento índice e o seguimento de três meses, sem ter havido diferenças entre as técnicas empregadas.