Como selecionar a melhor abordagem em Oclusões Totais Crônicas, pelo Dr. Jean-Michel Paradis
As CTO se encontram presentes em um número situado entre 16% e 20% dos pacientes com doença coronariana que são submetidos a cinecoronariografia. O tratamento endovascular das CTO tem crescido principalmente ao avanço tecnológico no que se refere a equipamentos e técnicas.
Durante sua apresentação no congresso, o Dr. Paradis mencionou os 7 princípios das CTO:
– A principal indicação de ATC para CTO é melhorar os sintomas.
– Em todos os casos dever-se-ia usar coronariografia dual.
– O uso de microcateter é essencial para o suporte do guia.
– Há 4 estratégias para a realização da CTO: anterógrada com escalonamento de guias, anterógrada com dissecção e reentrada, retrógrada com escalonamento de guias e retrógrada com dissecção e reentrada.
– Mudanças no equipamento e na técnica aumentam a taxa de sucesso e melhoram a eficiência do procedimento.
– Os centros e profissionais dedicados às CTO deveriam contar com o equipamento necessário a fim de otimizar o sucesso e minimizar as complicações.
– A liberação do stent deveria ser otimizada, incluindo o uso frequente de ultrassonografia intravascular.
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Esses princípios levaram a um incremento na taxa de sucesso das ATC. É por isso que foram criados vários algoritmos para realizar esses procedimentos. Um deles é o Global CTO Crossing Algorithm que inclui 10 passos.
Passo 1: Angiografia Dual (a menos que a circulação colateral seja excessivamente originada de forma homolateral). A maioria das técnicas de CTO podem ser realizadas com cateteres guia de 7 Fr.
Passo 2: Revisar cuidadosamente a angiografia. É necessário prestar atenção na morfologia do CAP proximal, no comprimento e na composição da CTO, na qualidade do vaso distal e na circulação colateral.
Passo 3: Planejamento do CAP proximal ambíguo. Isso pode ser resolvido com a realização da angiografia em diferentes projeções ou com a injeção de contraste sobre o microcateter. O Dr. Paradis descreveu três estratégias para desafiar o CAP proximal ambíguo, que são: punção guiada por IVUS, por acesso retrógrado ou por técnicas que modificam o CAP.
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Passo 4: Qualidade do vaso distal ou bifurcação no CAP distal. Nesses casos o acesso retrógrado poderia ser mais seguro e eficiente.
Passo 5: Avaliar se a opção retrógrada é factível. É preferível utilizar os ramos septais no acesso retrógrado, já que a utilização dos ramos epicárdicos implicam maior risco de tamponamento cardíaco.
Passo 6: Estratégias anterógradas. São as estratégias mais utilizadas para CTO a menos que o CAP proximal seja ambíguo ou a qualidade do vaso distal deixe a desejar. Caso a estratégia anterógrada com escalonamento de guias falhe, dever-se-ia recorrer à estratégia anterógrada com dissecção e reentrada.
Passo 7: Estratégia retrógrada. Esta estratégia deveria ser considerada para a resolução dos casos nos quais o CAP proximal seja ambíguo, quando houver uma bifurcação no CAP distal ou quando o acesso anterógrado for impossível.
Passo 8: Mudar a estratégia quando não houver progressos com a estratégia inicial. O algoritmo desenvolvido pelos japoneses recomenda a modificação da estratégia após 20 minutos.
Passo 9: Se houver falha na tentativa de cruzar a CTO, será necessário esperar mais de 2 meses para voltar a tentar.
Passo 10: Decidir quando finalizar. É recomendável finalizar quando o procedimento durar mais de 3 horas, quando o volume de contraste utilizado superar em 3 vezes a filtração glomerular, quando a dose de radiação for superior a 5 Gy, quando se constatar fadiga do paciente e/ou do operador ou quando ocorrerem complicações graves.
Em conclusão, os algoritmos para as CTO são ferramentas úteis para otimizar o sucesso e a segurança das ATC em CTO.
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