Apresentação do Dr. Héctor García – LM-PCI: IVUS and FFR/IFR?
O Dr. Héctor García fez uma excelente apresentação indagando se devemos utilizar ou não IVUS ou FFR/iFR no tratamento de TCE para considerar uma obstrução severa, já que na angiografia há uma variabilidade significativa entre os observadores.
Embora o critério clássico – usado na atualidade – considere que quando a área é > 6 mm2 não se considera severa, é necessário observar a contextura física. Assim, o doutor nos mostrou que na população asiática para ser considerada “severa” a área luminal mínima deveria ser < 4,5/4,8 mm2 e nos Estados Unidos deveria ser < 7,5 mm2.
A fisiologia, seja medida por FFR, seja por iFR, é constante já que está influenciada pela contextura física e deveria ser utilizada nos casos de lesões duvidosas, devendo ser medida da mesma forma que quando utilizamos IVUS, isto é, primeiro a partir da rumo ao tronco da coronária esquerda e depois a partir da circunflexa.
Além disso, ressaltou que a fisiologia e o IVUS deveriam ser utilizados de forma conjunta e não separada posto que o IVUS permite identificar as características das lesões e o controle após a angioplastia. Mas ressaltou que a fisiologia (embora não haja muitos estudos sobre TCE) demonstrou sua eficiência e eficácia para diferir o tratamento das lesões, e também pode ser utilizada para analisar o resultado final da angioplastia, especialmente quando fazemos provisional stenting na circunflexa.
Apresentação do Dr. Carlos Uribe – DK Crush or provisional stenting?
O Dr. Uribe nos colocou a questão de se é melhor o provisional stenting ou o DK CRUSH nas bifurcações de lesões do tronco da coronária esquerda.
A vantagem do provisional stenting é o fato de ser uma técnica mais simples e rápida, como o implante de um só stent. Nesse sentido, se houver necessidade é possível converter.
O doutor fez uma interessante comparação entre o estudo EBC MAIN e o DK CRUSH V, que embora tenham tido resultados similares, quando analisamos a complexidade do ramo lateral, da circunflexa ou no EBC Main, vemos que se tratavam de lesões mais simples e isso certamente influiu nos resultados. Outro fator importante é que em dito estudo a estratégia mais frequente foi o Culotte e somente em 5% dos casos optou-se por DK CRUSH.
Outra tema ressaltado pelo Dr. Uribe foi a importância de saber que quando fazemos provisional stenting há um momento no qual perdemos o controle total do ramo secundário, e se ocorrer uma obstrução severa ou oclusão de dito ramo ou inclusive uma diminuição significativa do fluxo após o implante do stent pode haver uma complicação do procedimento com aumento substantivo da dificuldade de avançar o stent.
Além disso, o doutor acrescentou a necessidade de observar que quando fazemos um TAP, nem sempre é fácil alcançar uma boa nova neocarina, fator que pode levar a uma reestenose e, em menor medida, a uma oclusão aguda.
É por esse motivo que, na atualidade, sempre que tivermos que implantar dois stents na bifurcação do TCE, o DK CRUSH é a estratégia a escolher, já que favorece uma cobertura de todos os setores da bifurcação e não se perde no controle do ramo secundário. A estratégia respalda isso e as diretrizes sobre bifurcações selecionam o DK CRUSH como a primeira estratégia em TCE.
Dentre as desvantagens que a técnica apresenta, podemos mencionar o fato de ter mais passos que não podem ser obviados e de requerer maior experiência.
O Dr. Uribe concluiu dizendo que essas duas técnicas não competem entre si mas sim são complementares. Cada paciente deve ser analisado de maneira individual para a definição da estratégia a seguir.
Em outras palavras, diante de uma bifurcação simples o estudo EBC Main respalda a utilização de um sente e frente a uma bifurcação complexa o DK CRUSH V nos orienta a utilizar dois stents com a estratégia DK CRUSH.
Apresentação do Dr. José Luis Leiva Pons – Optimal antiplatelet anti aggregation in LM-PCI
O Dr. José Luis Leiva Pons nos atualizou sobre a antiagregação nas ATC do TCE.
É importante reconhecer que nos primeiros 30 dias o que mais nos preocupa é o risco trombótico; transcorrido esse período, aparece o risco hemorrágico.
O doutor acrescentou que é importante saber o contexto no qual se realizou a intervenção, se foi feita de forma programada ou por uma síndrome coronariana aguda com ou sem supradesnivelamento do segmento ST.
Também devemos analisar os diferentes fatores de risco que favorecem o sangramento, como a idade, a insuficiência renal, o câncer e sangramentos prévios (geralmente digestivos), entre outros.
Como sabemos, a ATC do TCE é por definição uma angioplastia complexa e o recomendado pelos guias europeus é uma DAPT > 6 meses.
A DAPT prolongada vs. a SAPT demostrou o mesmo risco trombótico mas maior risco de sangramento.
O risco trombótico está relacionado com o tipo de stent utilizado (os mais modernos demonstraram menor trombose), com a estratégia empregada no procedimento e com o uso de imagens durante o procedimento.
O Dr. Leiva concluiu afirmando que devemos colocar na balança o risco trombótico e o de sangramento mais o controle no seguimento e em função de tudo isso decidir em cada caso em particular qual é a melhor estratégia de antiagregação.
Apresentação do Dr. Alejandro Goldsmit – Rotablation in superficial femoral angioplasty
O Dr. Alejandro Goldsmit nos brindou importante informação sobre como resolver as calcificações luminais severas nas artérias com aterectomia rotacional no território fêmoro-poplíteo.
O objetivo dessa estratégia é uma melhor preparação da placa aterosclerótica severamente calcificada para proporcionar um melhor resultado e diminuir as complicações acompanhado de maior perviedade.
Embora nos estudos iniciais não tenha sido demonstrado benefício da estratégia vs. ATP com balão, não tinham sido incluídos em ditos estudos ou foram poucos os pacientes que apresentavam uma calcificação severa nos 3600 do lúmen arterial.
No estudo DEFINITIVE LE, que contou com 800 pacientes, a taxa de sucesso foi de 89% com uma baixa taxa de complicações e um bail out de stent de 3,2%.
No estudo de Bai e col., que contou com 38.884 pacientes, comparou-se a aterectomia rotacional vs. a ATP com balão e a ATP com stent (BARE, DES ou recobertos). A aterectomia demonstrou ter maior taxa de sucesso e menos dias de internação, mas uma maior taxa de embolização (2% vs. 1,1%; p = 0,01), sem diferenças em termos de mortalidade ou outras complicações.
Em um ano de seguimento a aterectomia apresentou um melhor índice tornozelo/braço, melhor perviedade e maior sobrevida, um aumento não significativo de reintervenções, sem diferença em termos de amputações.
Em outras duas análises com quase 7000 pacientes que compararam a aterectomia vs. a ATP com stent, a utilização do stent se relacionou com menos amputação, sem diferença no resto dos eventos ou em perviedade.
A aterectomia rotacional, segundo as diretrizes de 2018 da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) deveria ser utilizada como terapia para preparar a placa no território fêmoro-poplíteo com nível de evidência Classe IIa Nível C.
Fanelli y col. demonstraram que a preparação da placa e a utilização de DEB diminui a TLR.
O Dr. Leiva conclui que é uma terapia coadjuvante, segura e muito útil para casos complexos selecionados, para preparar a placa severamente calcificada.
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