Lo mejor del Main Arena en SOLACI-SOCIME 2022 – día 3

Presentación del Dr. Héctor García García – LM-PCI: IVUS and FFR/IFR?

El Dr. Héctor García hizo una excelente presentación sobre si debemos utilizar IVUS o FFR/iFR en el TCI para considerar una obstrucción severa, ya que en la angiografía hay una variabilidad significativa interobservadores. 

Si bien el criterio clásico -que se usa en la actualidad- es que cuando el área es > 6mm2 no se considera severo, esto está influido por la contextura física. Así, nos mostró que en la población asiática para considerarse “severo” el área luminal mínima debía ser <4.5 -4.8 mm2 y en los EE. UU <7.5 mm2.

La fisiología, ya sea mediante FFR o iFR, es constante porque está influenciada por la contextura física y debería utilizarse en los casos de lesiones dudosas, debiendo realizarse al igual que cuando realizamos IVUS, primero desde la DA hacia el TCI y luego desde la CX.

Además resaltó que se debería utilizar la fisiología y el IVUS en forma conjunta y no uno u otro, ya que el IVUS permite identificar las características de las lesiones y el control luego de la angioplastia. Pero remarcó que la fisiología (aunque no hay muchos estudios sobre el TCI) ha demostrado su eficiencia y eficacia para diferir las lesiones, y también puede utilizarse para analizar el resultado final de la angioplastia, especialmente cuando hacemos provisional stenting en la circunfleja.

Presentación del Dr. Carlos Uribe – DK Crush or provisional stenting?

El Dr. Uribe presentó si es mejor el provisional stenting o el DK CRUSH en las bifurcaciones del TCI.

La ventaja del provisional stenting es que es una técnica más sencilla y rápida, con el implante de un solo stent. En ese sentido, en caso de ser necesario se puede convertir.

Hizo una interesante comparación entre el estudio EBC MAIN y el DK CRUSH V, que si bien ofrecieron resultados similares, cuando analizamos la complejidad de la rama lateral, CX, en el EBC Main eran lesiones más simples y esto seguramente influyó en los resultados. Otro factor importante es que en dicho estudio, la estrategia más frecuente fue el Culotte y solo 5% DK CRUSH.

También agregó que es importante saber que cuando hacemos provisional stenting hay un momento en el que perdemos el total control de la rama secundaria, y si existe obstrucción severa u oclusión de la misma o una disminución importante del flujo luego del implante del stent puede complicar el procedimiento y generar una dificultad importante para avanzar un stent. 

Además agregó la necesidad de tener en cuenta que cuando hacemos un TAP, no siempre es fácil lograr una buena nueva neocaridina, lo cual es un factor que puede impactar en una oclusión aguda, que es muy poco frecuente, pero sí en reestenosis.

Es por ello que, en la actualidad, si debemos implantar dos stents en la bifurcación del TCI el DK CRUSH es la estrategia a elegir, ya que favorece una cobertura de todos los sectores de la bifurcación y no se pierde el control de la rama secundaria. Asimismo, la evidencia actual lo avala y las guías de bifurcaciones la seleccionan como la primera estrategia en el TCI.

Dentro de las desventajas que presenta es que tiene más pasos que no se pueden saltear y se requiere de una experiencia. 

Concluyó que estas dos técnicas no compiten entre sí, sino que son complementarias. Debe analizarse cada paciente en particular para definir la estrategia a seguir.

En otras palabras, si es una bifurcación simple el estudio EBC Main nos avala para utilizar un stent y si es una bifurcación compleja el DK CRUSH V debemos utilizar dos stent con la estrategia DK CRUSH.

Presentación del Dr. José Luis Leiva Pons – Optimal antiplatelet anti aggregation in LM-PCI

El Dr. José Luis Leiva Pons realizó una actualización sobre la antiagregación en las ATC del TCI.

Es importante reconocer que dentro de los primeros 30 días lo que más nos preocupa es el riesgo trombótico; pasado este período, aparece el riesgo hemorrágico. 

Agregó que es importante saber el contexto en que se realizó, si fue hecho en forma programada o por un síndrome coronario agudo con o sin supradesnivel del segmento ST.

También debemos analizar los diferentes factores de riesgo que favorecen el sangrado, a saber: la edad, insuficiencia renal, cáncer y sangrados previos (generalmente digestivos) entre otros.

Como sabemos, la ATC del TCI es por definición una angioplastia compleja y lo recomendado por las guías europeas es una DAPT >6 meses.

La DAPT prolongada vs. la SAPT demostró el mismo riesgo trombótico pero mayor sangrado.

El riesgo trombótico está relacionado con el tipo de stent utilizado (los más modernos demostraron menor trombosis), la estrategia empleada en el procedimiento y uso de imágenes durante el mismo.

El Dr. Leiva concluyó que debemos poner en la balanza el riesgo trombótico y el de sangrado más el control en el seguimiento y en función de todo esto decidir en cada caso en particular cuál es la mejor estrategia de la antiagregación.

Presentación del Dr. Alejandro Goldsmit – Rotablation in superficial femoral angioplasty

El Dr. Alejandro Goldsmit nos brindó una importante información sobre cómo resolver las calcificaciones luminales severas en las arterias con aterectomía rotacional en el territorio fémoro-poplíteo.

El objetivo de esta estrategia es una mejor preparación de la placa aterosclerótica severamente calcificadas para favorecer un mejor resultado y disminuir las complicaciones acompañado de mayor permeabilidad.

Si bien en los estudios iniciales no se demostró beneficio versus la ATP con balón, en estos estudios no se incluyeron o fueron pocos aquellos que presentaban una calcificación severa en los 3600 de la luz arterial.

En el estudio DEFINITIVE LE con 800 pacientes, la tasa de éxito fue del 89% con una baja tasa de complicaciones y un bail out de stent del 3.2%.

En el estudio de Bai y col con 38.884 pacientes se comparó la aterectomía rotacional vs. la ATP con balón y la ATP con stent (BARE, DES o forrados). La aterectomía demostró tener mayor tasa de éxito y menos días de internación, pero una mayor tasa de embolización (2% vs. 1.1% p=0.01), sin haber diferencias en mortalidad u otras complicaciones.

Al año de seguimiento la aterectomía presentó un mejor índice tobillo/brazo, permeabilidad y mayor sobrevida, un aumento no significativo de reintervenciones sin diferencia en amputación.

En otros dos análisis con casi 7.000 pacientes que compraron la aterectomía vs la ATP con stent, la utilización del stent se relacionó con menos amputación sin diferencia en el resto de los eventos o en permeabilidad.

La aterectomía rotacional según las guías del 2018 de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) debería utilizarse como terapia para preparar la placa en el territorio fémoro-poplíteo con nivel de evidencia Clase IIa Nivel C.

Fanelli y col. demostraron que la preparación de la placa y la utilización de DEB disminuía el TLR.

Concluye que es una terapia coadyuvante, segura y muy útil para casos complejos seleccionados, para preparar la placa severamente calcificada.


Suscríbase a nuestro newsletter semanal

Reciba resúmenes con los últimos artículos científicos

*

Top