A arterite de Takayasu (TAK) é uma vasculite granulomatosa de grandes vasos pouco frequente e sua principal manifestação se dá na aorta e em seus ramos principais.
O comprometimento vascular mais frequente observado são as lesões obstrutivas ou lesões aneurismáticas ou por dissecção. Em 2021, o American College of Rheumatology não recomendou a intervenção vascular percutânea (IP) nos pacientes afetados mas somente o tratamento médico imunossupressor.
O grupo de Joseph, G et al., do Christian Medical College, de Vellore (Índia) apresentou umas das maiores séries mundiais de pacientes com TAK, com o objetivo de avaliar de forma prospectiva os procedimentos em TAK e analisar seus desfechos, tanto os precoces como os tardios.
A maioria dos pacientes foram tratados com corticoides e algum agente de segunda linha (micofenolato), tendo sido a terapêutica com agentes biológicos (como o tocilizumabe) usada em casos refratários.
A IP foi usada nos casos sintomáticos, em lesões hemodinamicamente significativas ou em lesões severas (estenose ≥ 70%, ou aneurismas fusiformes de ≥ 5 cm de diâmetro ou que apresentassem alto risco de complicações). Após o tratamento a intervenção foi considerada bem-sucedida (lesão residual < 50), subótima (residual entre 50% e 69%) fracassada (lesão residual ≥ 70%). Por outro lado, para as lesões aneurismáticas ou dissecções foi definida como bem-sucedida aquela intervenção na qual o aneurisma foi excluído ou em que não houve endoleaks/complicações.
As lesões obstrutivas foram tratadas com stent eletivo (implante direto ou com pré-dilatação), angioplastia com balão (AB) e cutting balloon (CB) e, nos casos de resultado subótimo, a eventual colocação de stent. Para o tratamento foram usados stents convencionais (BMS), stents recobertos (SR) e stents eluidores de drogas (DES), principalmente no território coronariano, ou Endografts em lesões aórticas grandes.
Em uma coorte conformada ao longo de 26 anos (1996-2022) foram obtidos dados de 1149 pacientes com angiografia compatível com TAK. Dentre eles, os pacientes com comprometimento vascular avançado (n = 942) foram encaminhados a IP, sendo tratadas 2450 lesões (2,6 lesões por pacientes, 2365 obstrutivas e 85 aneurismáticas ou dissecções). A localização foi principalmente subclávia (630), renal (586), aórtica (263), carotídea (333), etc. Foram realizados um total de 3805 IPs nessas lesões (1,55 IP por lesão), com um sucesso do procedimento precoce de 92,3% e tardio de 84,5% no seguimento médio de 39 meses.
Foi observada uma melhora do sucesso da intervenção com a IP repetida nas lesões obstrutivas que desenvolveram reestenose, sendo 48% na primeira intervenção e 83% na última. Os pacientes com stent direto tiveram um maior sucesso precoce em comparação com aqueles que foram submetidos a dilatação prévia.
Os SRs foram mais efetivos no seguimento a longo prazo (92,4%) em comparação com os BMS (86,4; p = 0,009). A reestenose observada do SR costumava ser focal, na borda distal, ao passo que a dos BMS era difusa.
Ao analisar os seguimentos específicos de afecção, tanto as lesões aórticas como as ilíacas tiveram o melhor índice de sucesso tardio (≥ 90%), e as reintervenções nessa área foram feitas principalmente de maneira escalonada mais que por reestenose (principalmente com o uso de SR para aplicar alta pressão ao dilatar).
As lesões subclávias foram principalmente tratadas com AB, observando-se melhores resultados nas lesões < 8 cm. As lesões coronarianas apresentaram bom índice de sucesso precoce, que diminuiu a longo prazo (72%), principalmente com o uso de DES.
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A atividade da doença persistentemente incrementada (medida por biomarcadores) foi um forte preditor de reestenose no seguimento.
Das 44 mortes observadas no seguimento, um terço estiveram relacionadas com o procedimento, sendo a hemorragia intracraniana (devido à hiperperfusão pela recanalização) a principal complicação (60%).
Conclusões
Foi apresentada a maior coorte de pacientes com TAK que foram submetidos a IP. Nessa população foi possível demonstrar a factibilidade, eficácia, segurança e durabilidade do tratamento percutâneo na maioria das lesões vasculares significativas. Isso demonstra que esta pode ser uma opção útil para lesões obstrutivas (com 50% de chance de ser um procedimento escalonado que requeira mais de uma intervenção). Por sua vez, motiva a buscar uma expansão da opção intervencionista nos pacientes com vasculopatia avançada por TAK.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do conselho editorial da SOLACI.org.
Título original: Outcomes of Percutaneous Intervention in Patients With Takayasu Arteritis.
Referência: Joseph, George et al. “Outcomes of Percutaneous Intervention in Patients With Takayasu Arteritis.” Journal of the American College of Cardiology vol. 81,1 (2023): 49-64. doi:10.1016/j.jacc.2022.10.024.
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