Na atualidade o acesso femoral (TFA) é o mais utilizado para realizar o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI). No entanto, em 5%-10% dos casos a presença de tortuosidade e calcificação no eixo íliofemoral, aneurismas aórticos ou o antecedente de intervenção periférica prévia tornam impossível a utilização do acesso transfemoral para realização do TAVI.
Isso justifica o surgimento de várias opções para estes pacientes: 1) TFA associado à angioplastia periférica com implante de stent e/ou utilização de litotripsia intravascular; 2) acesso transtorácico (TTA): inclui o acesso transapical y transaórtico; 3) acesso alternativo não torácico (TAA): inclui o acesso transaxilar, transcarotídeo, transbraquiocefálico e transcava. A segurança e a efetividade desses acessos alternativos em TAVI não incertas.
O objetivo deste registro multicêntrico foi avaliar os resultados dos diferentes acessos alternativos em TAVI em pacientes com doença arterial periférica (PAD). Além disso foram examinados os resultados de cada estratégia utilizada de acordo com a extensão e a severidade da PAD com a utilização de um escore de risco de PAD (Hostile Score).
O desfecho primário (DP) foi a taxa de eventos adversos maiores (MAE) em 30 dias, definida como uma combinação de mortalidade por todas as causas, AVC ou AIT, ou complicação vascular maior do acesso. Os componentes do DP em acompanhamento de 30 dias e de 1 ano somados a mortalidade cardíaca, IAM e sangramento foram definidos como desfecho secundário (DS).
Foram incluídos 1707 pacientes no registro. 37,6% deles foram abordados por TTA, 30,3% por TFA e 32% por TAA (a maioria destes foi por acesso transaxilar). Entre os pacientes do grupo TFA, cerca de 65% foram tratados com ATP somente, ao passo que 35% foram submetidos a litotripsia antes do TAVI. No grupo TTA, a acesso transapical foi o mais utilizado. A idade média foi de 80 anos e a maioria eram homens. O escore STS foi de 5,3-5,9.
Em relação ao DP, a taxa de MAE em 30 dias foi de 37,9% para o grupo TTA, 23% para o grupo TFA e 23,9% para o grupo TAA (p > 0,0001). Isso se deveu principalmente a diferenças nas complicações vasculares maiores relacionadas com o acesso. Tanto o TFA como o TAA apresentaram menor taxa de MAE em 30 dias em comparação com TTA. No entanto, o grupo TAA apresentou maiores taxas de AVC/AIT em comparação com o TTA e TFA (p = 0,06).
A taxa de MAE em 1 ano foi de 44,75% no grupo TTA, 29,1% no grupo TFA e 28,2% no grupo TAA (p < 0,0001). O TAA se associou a menor taxa de mortalidade por todas as causas quando comparado com o TTA, mas apresentou maior taxa de ACV/AIT em comparação como ambos os grupos (TFA e TTA). O escore de risco (Hostile Score) foi um preditor independente de mortalidade por todas as causas e AVC no grupo TFA, mas o mesmo não foi observado para o grupo TTA ou TAA. Nos pacientes com baixo Hostile Score (≤ 8,5) o TFA esteve associado com redução de MAE e de mortalidade em comparação com TTA e TAA. Já em pacientes com alto Hostile Score, o TFA esteve associado a maior taxa de AVC em comparação com TTA, mas a similar taxa se a comparação é feita como o grupo TAA.
Conclusão
Em pacientes com PAD que são submetidos a TAVI, o acesso TTA se associou a maior taxa de MAE em comparação com TFA e TAA em 30 dias e em 1 ano, sobretudo devido a maiores complicações vasculares relacionadas com o acesso. Em 1 ano, o acesso TAA se associou a maior risco de AVC/AIT em comparação como o resto dos acessos.
Em pacientes com Hostile Score baixo, o TFA foi o acesso ótimo para o TAVI, reduzindo a taxa de MAE e a mortalidade em 1 ano em comparação com TTA, e reduzindo a taxa de AVC/AIT em comparação com TAA. São necessários mais estudos que avaliem o acesso ótimo em pacientes com alto Hostile Score.
Dr. Andrés Rodríguez.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Vascular Access in Patients With Peripheral Arterial Disease Undergoing TAVR The Hostile Registry.
Referência: Tullio Palmerini, MD et al J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:396–411.
