En la actualidad el acceso femoral (TFA) es el más utilizado para realizar el reemplazo valvular aórtico por cateterismo (TAVI). Sin embargo, en un 5%-10% de los casos la presencia de tortuosidad y calcificación en el eje iliofemoral, aneurismas aórticos o el antecedente previo de intervención periférica hacen imposible utilizar el acceso transfemoral para estas intervenciones.
Es por esto que han surgido varias opciones para estos pacientes: 1) TFA asociado a angioplastia periférica con implante de stent y/o utilización de litotricia intravascular; 2) acceso transtorácico (TTA): incluye el acceso transapical y transaórtico; 3) acceso alternativo no torácico (TAA): incluye el acceso transaxilar, transcarotídeo, transbraquiocefálico y transcavo. La seguridad y la efectividad de estos accesos alternativos en TAVI son inciertos.
El objetivo de este registro multicéntrico fue evaluar los resultados de los diferentes accesos alternativos en TAVI en pacientes con enfermedad arterial periférica (PAD). Además, se examinaron los resultados de cada estrategia utilizada de acuerdo con la extensión y severidad de la PAD utilizando un score de riesgo de PAD (hostile Score).
El punto final primario (PFP) fue tasa de eventos adversos mayores (MAE) a 30 días, definido como un combinado de mortalidad por todas las causas, ACV o AIT, o complicación vascular mayor del sitio de acceso. El punto final secundario (PFS) fueron los componentes del PFP a 1 año, y mortalidad cardiaca, IAM, sangrado y los componentes del PFP a 30 días y a 1 año.
Se incluyeron 1707 pacientes en el registro. El 37.6% fue por TTA, el 30.3% por TFA, y el 32% por TAA (la mayoría de estos fue por acceso transaxilar). Entre los pacientes de TFA, cerca del 65% fue tratado con ATP solamente, mientras que el 35% recibió litotricia previo al TAVI. En el grupo de TTA, el acceso transapical fue el más utilizado. La edad media fue de 80 años, y la mayoría eran hombres. El score STS fue de 5.3 -5.9.
En cuanto al PFP, la tasa de MAE a 30 días fue de 37.9% para el grupo TTA, 23% para el grupo TFA y 23.9% para el grupo TAA (P>0.0001). Esto se debió principalmente por diferencias en las complicaciones vasculares mayores relacionadas al sitio de acceso. Tanto TFA como TAA presentaron menor tasa de MAE a 30 días comparado con TTA. Sin embargo, el grupo TAA presentó mayores tasas de ACV/AIT comparado con TTA y TFA (P=0.06).
La tasa de MAE a 1 año fue de 44.75 en el grupo TTA, 29.1% en el grupo TFA y 28.2% en el grupo TAA (P<0.0001). El TAA estuvo asociado a menor tasa de mortalidad por todas las causas cuando se lo comparó con TTA, pero presentó mayor tasa de ACV/AIT comparado a ambos grupos (TFA y TTA). El score de riesgo (Hostile Score) fue un predictor independiente de mortalidad por todas las causas y ACV en el grupo de TFA, pero no se observó para el grupo de TTA o TAA. Los pacientes con bajo Hostile score (≤ 8.5) el TFA estuvo asociado con reducción de MAE y mortalidad comparado con TTA y TAA. Mientras que en pacientes con alto Hostile score TFA estuvo asociado a mayor tasa de ACV comparado con TTA, pero similar tasa que el grupo de TAA.
Conclusión
En pacientes con PAD que se realizan TAVI, el acceso TTA se asoció a mayor tasa de MAE comparado con TFA y TAA a 30 días y 1 año, a expensas de mayores complicaciones vasculares relacionadas al sitio de acceso. A 1 año, el acceso TAA se asoció a mayor riesgo de ACV/AIT comparado con el resto de los accesos.
En pacientes con Hostile score bajo, el TFA fue el acceso óptimo para el TAVI reduciendo la tasa de MAE y mortalidad a 1 año comparado con TTA, y reduciendo la tasa de ACV/AIT comparado con TAA. Son necesarios más estudios que evalúen el acceso óptimo en pacientes con alto Hostile score.
Dr. Andrés Rodríguez.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Vascular Access in Patients With Peripheral Arterial Disease Undergoing TAVR The Hostile Registry.
Referencia: Tullio Palmerini, MD et al J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:396–411.
