As calcificações coronarianas representam um desafio complexo é têm uma alta incidência (25% das angioplastias), o que implica um manejo difícil e desfechos adversos a longo prazo, como um maior risco de eventos, especialmente a necessidade de nova revascularização. Entre os principais mecanismos de falha a longo prazo estão a subexpansão do stent e, em especial, uma mínima área de stent pós-implante.
A litotripcia intravascular (IVL) foi formulada como uma estratégia para melhorar a complacência vascular mediante a emissão de pulsos de ondas elétricas que geram fraturas, alterando a rigidez da placa ateromatosa. Segundo a angiografia convencional, embora previamente, não se observaram diferenças clínicas entre o tratamento do cálcio concêntrico e excêntrico, dada a melhor sensibilidade da OCT para avaliar a eficácia da IVL nas diferentes morfologias do cálcio.
Realizou-se um estudo prospectivo e multicêntrico de um único braço em 13 centros da Espanha e Itália, em pacientes consecutivos submetidos a IVL, ficando excluídos aqueles com aterectomia prévia e doença renal crônica. Os pacientes foram submetidos a OCT (com cateteres Dragonfly e Lunawave) antes da IVL, imediatamente depois desta e pós-implante do stent com otimização.
Foi definido como cálcio concêntrico aquele que rodeava a lesão em um arco > 180° e como cálcio excêntrico aquele que se formava em um arco ≤ 180°, ao passo que os nódulos foram definidos como protrusões no lúmen, podendo ser eruptivos (com superfície irregular e escasso tecido fibroso) ou não eruptivos.
O desfecho primário (DP) angiográfico foi o sucesso angiográfico, definido como uma estenose residual pós-IVL < 20% em lesões concêntrica vs. excêntricas. O DP de OCT foi o número de fraturas em lesões concêntricas vs. excêntricas. Os desfechos secundários incluíram comprimento, profundidade da fratura, expansão, má aposição do stent e área mínima de stent (MSA).
Foram analisadas 95 lesões em 90 pacientes, dentre as quais 47 eram predominantemente concêntricas e 48 eram predominantemente excêntricas. A idade média dos pacientes foi de 72,5 ± 9,1 anos, com predomínio masculino (73,3%). A maioria dos pacientes tinham síndromes coronarianas crônicas, sendo a descendente anterior a principal artéria afetada. Não foram observadas diferenças significativas na estenose residual pós-stenting entre lesões concêntrica vs. excêntricas (12,2 ± 11,1% vs. 12,5 ± 10,0%; p = 0,894), nem no ganho luminal (1,27 ± 0,45 mm vs. 1,25 ± 0,51 mm; p = 0,820). O DP angiográfico não mostrou diferenças significativas (87,0% vs. 76,6%; p = 0,196).
Depois da IVL, a fratura de cálcio por OCT foi maior nas lesões concêntricas, embora sem diferença estatística (79% vs. 66%; p = 0,165). No entanto, outros parâmetros de fratura foram maiores nas lesões concêntricas, como o número de fraturas por lesão (4,2 ± 4,4 vs. 2,3 ± 2,8; p = 0,018), a largura (p = 0,005) e a profundidade da fratura (0,92 ± 0,35 mm vs. 0,68 ± 0,35 mm; p = 0,008). Não foram observadas diferenças em termos de MSA nem de simetria de stent, embora a má aposição significativa tenha sido mais comum nas lesões excêntricas.
Os nódulos calcificados representaram 29,5% das lesões, sendo mais prevalentes na coronária direita (50% das lesões de CD).
As morfologias foram majoritariamente não eruptivas (57%), e no sítio do nódulo ocorreram com frequência dissecções, observando-se uma menor fratura de cálcio. Pós-implante do stent, somente 40,7% dos nódulos se deformaram adequadamente sem gerar protrusões intraluminais, o que resultou em uma má aposição > 0,4 mm em mais de 70% dos casos.
No seguimento de 362 dias, não se evidenciaram mortes intra-hospitalares, com uma liberdade de mortalidade por todas as causas de 96% no período e uma liberdade de revascularização objetivo (TLR) também de 96%.
Conclusões
Em síntese, o uso de IVL resultou em valores similares de fratura tanto em lesões concêntricas como excêntricas, embora nas concêntricas a profundidade e a largura das fraturas tenham sido maiores. Os diâmetros alcançados pós-implante do stent foram similares ao serem avaliados por angiografia e OCT. Os nódulos cálcicos apresentaram mais dissecção que fratura e uma maior tendência à má aposição.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Impact of coronary calcium morphology on intravascular lithotripsy.
Referência: McInerney A, Travieso A, Baza AJ, Alfonso F, del Val D, Cerrato E, Garcia de Lara J, Pinar E, Perez de Prado A, Jimenez Quevedo P, Tirado-Conte G, Nombela-Franco L, Brugaletta S, Cepas-Guillén P, Sabaté M, Cubero Gallego H, Vaquerizo B, Jurado A, Varbella F, Jiménez M, Garcia Escobar A, de la Torre JM, Amat Santos I, Jimenez Diaz VA, Escaned J, Gonzalo N. Impact of coronary calcium morphology on intravascular lithotripsy. EuroIntervention. 2024 May 20;20:113. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00605.
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