Las calcificaciones coronarias representan un desafío complejo con una alta incidencia (25% de las angioplastias), lo que implica un manejo difícil y desenlaces adversos a largo plazo, como un mayor riesgo de eventos, especialmente la necesidad de nueva revascularización. Entre los principales mecanismos de falla a largo plazo se encuentran la subexpansión del stent y, en particular, una mínima área de stent post-colocación.
La litotricia intravascular (IVL) se ha propuesto como una estrategia para mejorar la compliance vascular, mediante la emisión de pulsos de ondas eléctricas que generan fracturas, alterando la rigidez de la placa ateromatosa. Aunque previamente, según la angiografía convencional, no se observaron diferencias clínicas entre el tratamiento del calcio concéntrico y excéntrico, dada la mejor sensibilidad de la OCT para evaluar el calcio, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la IVL en las diferentes morfologías del calcio.
Se llevó a cabo un estudio prospectivo y multicéntrico de una sola rama en 13 centros de España e Italia, en pacientes consecutivos sometidos a IVL, excluyendo aquellos con aterectomía previa y enfermedad renal crónica. Se realizó OCT (con catéteres Dragonfly y Lunawave) antes de la IVL, inmediatamente después de esta y post-stenting con optimización.
Se definió como calcio concéntrico aquel que rodea la lesión en un arco >180° y como calcio excéntrico aquel en un arco ≤180°, mientras que los nódulos se definieron como protrusiones en el lumen, pudiendo ser eruptivos (con superficie irregular y escaso tejido fibroso) o no eruptivos.
El punto final primario (PFP) angiográfico fue el éxito angiográfico, definido como una estenosis residual post-IVL <20% en lesiones concéntricas vs excéntricas. El PFP de OCT fue el número de fracturas en lesiones concéntricas vs excéntricas. Los puntos finales secundarios incluyeron longitud, profundidad de la fractura, expansión, malaposición del stent y área mínima de stent (MSA).
Se analizaron 95 lesiones en 90 pacientes, de las cuales 47 eran predominantemente concéntricas y 48 predominantemente excéntricas. La edad promedio fue de 72.5±9.1 años, con predominio masculino (73.3%). La mayoría de los pacientes tenían síndromes coronarios crónicos, siendo la descendente anterior el vaso principal afectado. No se encontraron diferencias significativas en la estenosis residual post-stenting entre lesiones concéntricas vs excéntricas (12.2±11.1% vs 12.5±10.0%; p=0.894), ni en la ganancia luminal (1.27±0.45mm vs 1.25±0.51mm; p=0.820). El PFP angiográfico no mostró diferencias significativas (87.0% vs 76.6%; p=0.196).
Después de la IVL, la fractura de calcio por OCT fue mayor en las lesiones concéntricas, aunque sin diferencia estadística (79% vs 66%; p=0.165). Sin embargo, otros parámetros de fractura fueron mayores en las lesiones concéntricas, como el número de fracturas por lesión (4.2±4.4 vs 2.3±2.8; p=0.018), el ancho (p=0.005) y la profundidad de la fractura (0.92±0.35 mm vs 0.68±0.35 mm; p=0.008). No se observaron diferencias en MSA ni en la simetría del stent, aunque la malaposición significativa fue más común en las lesiones excéntricas.
Los nódulos calcificados representaron el 29.5% de las lesiones, siendo más prevalentes en la coronaria derecha (50% de las lesiones de CD). Mayoritariamente presentaron morfología no eruptiva (57%), y en el sitio del nódulo se generaron con frecuencia disecciones, observándose una menor fractura del calcio. Post-stenting, solo el 40.7% de los nódulos se deformaron adecuadamente sin generar protrusiones intraluminales, lo que resultó en una malaposición >0.4mm en más del 70% de los casos.
En el seguimiento a 362 días, no se evidenciaron muertes intrahospitalarias, con una libertad de mortalidad por todas las causas al año del 96% y una libertad de revascularización objetivo (TLR) del 96%.
Conclusiones
El uso de IVL resultó en valores similares de fractura tanto en lesiones concéntricas como excéntricas, aunque en las concéntricas la profundidad y el ancho de las fracturas fueron mayores. Los diámetros post-stenting alcanzados fueron similares al ser evaluados por angiografía y OCT. Los nódulos cálcicos presentaron más disección que fractura y una mayor tendencia a la malaposición.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Impact of coronary calcium morphology on intravascular lithotripsy.
Referencia: McInerney A, Travieso A, Baza AJ, Alfonso F, del Val D, Cerrato E, Garcia de Lara J, Pinar E, Perez de Prado A, Jimenez Quevedo P, Tirado-Conte G, Nombela-Franco L, Brugaletta S, Cepas-Guillén P, Sabaté M, Cubero Gallego H, Vaquerizo B, Jurado A, Varbella F, Jiménez M, Garcia Escobar A, de la Torre JM, Amat Santos I, Jimenez Diaz VA, Escaned J, Gonzalo N. Impact of coronary calcium morphology on intravascular lithotripsy. EuroIntervention. 2024 May 20;20:113. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00605.
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