Acesso secundário no TAVI: será a via radial a melhor aposta?

Em alguns países o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) se tornou o tratamento de escolha para pacientes com estenose aórtica severa sintomática. O acesso femoral primário é amplamente utilizado, pois demonstrou menores taxas de complicações. No entanto, para completar o procedimento é necessário um acesso secundário e, comumente, a artéria de escolha para cumprir dita função é a femoral contralateral, que permite posicionar o pigtail e realizar angiografias aórticas. 

Tal acesso secundário não está livre de riscos, já que as complicações vasculares associadas, como sangramentos ou pseudoaneurismas, podem incrementar os eventos cardiovasculares e prolongar a hospitalização. Por isso, o uso da artéria radial como acesso secundário surgiu como uma possível alternativa mais segura. 

Análise comparativa de acessos secundários: resultados do registro PULSE

O grupo liderado por Grundmann et al. avaliou essas estratégias mediante o registro multicêntrico PULSE, que incluiu dados de 10 centros alemães com alto volume de procedimentos de TAVI. 

A análise abrangeu 8851 pacientes tratados com TAVI transfemoral, dentre os quais 1685 (19%) foram tratados com acesso secundário radial (TR-SA) e 7165 (81%) com acesso secundário femoral (TF-SA). A escolha do acesso secundário ficou a critério do operador. Nos casos de TF-SA foi utilizado dispositivo de oclusão em todos os casos (Angio-Seal). 

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Os eventos foram avaliados 30 dias após o TAVI. O desfecho primário (DP) foi a incidência de complicações vasculares relacionadas com o acesso secundário (maiores e menores). Também foram analisados o manejo de ditas complicações e as complicações vasculares associadas com o acesso primário como desfecho secundário. 

Em 19% dos casos, o acesso secundário foi transradial (TR-SA), ao passo que nos 81% restantes foi utilizada a via femoral (TF-SA). A idade média dos pacientes foi de 82 anos, com um STS-PROM médio de 3,4% e 49,1% de participantes do sexo feminino. Foi feito um ajuste de características basais mediante uma análise de propensão, embora tenham sido observadas diferenças entre os grupos. Por exemplo, o grupo TR-SA apresentou uma maior prevalência de fibrilação atrial (47,9% vs. 41,4%; p = 0,044) e uma calcificação moderada ou severa do acesso (56,7% vs. 39,2%; p < 0,001). 

No tocante à escolha da válvula, observou-se um maior uso de válvulas expansíveis por balão no grupo TR-SA 61,2% vs. 36,0%; p < 0,001). A reversão com protamina foi mais frequente no grupo TF-SA (37,3% vs. 89,4%; p < 0,001), ao passo que o uso de contraste e o tempo de fluoroscopia foram maiores no grupo TR-SA.

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As complicações vasculares do acesso secundário ocorreram em 0,3% dos casos do grupo TR-SA e em 3,2% do grupo TF-SA (p < 0,001). Entre as complicações maiores, foram observadas taxas de 0,2% em TR-SA vs. 1,5% em TF-SA, sendo os principais problemas os sangramentos (0,2 vs. 1,5%; p < 0,001) e os pseudoaneurismas (0,1 vs. 1,5%; p < 0,001). Além disso, em 66 casos do grupo TF-SA foi necessário realizar reparações cirúrgicas.  

No que se refere às complicações do acesso primário, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos. No entanto, os sangramentos tipo III ou IV (2,5% em TR-SA vs. 4,7% em TF-SA; p < 0,001) e a incidência de injúria renal aguda (1,2% vs. 2,7%; p < 0,001) foram mais frequentes no grupo TF-SA. Isso se traduziu em estâncias hospitalares mais prolongadas (mediana de 6,0 dias vs. 7,0 dias [Q1-Q3: 6,0-10,0 dias]) e em uma maior mortalidade (2,6% vs. 6,6%; p < 0,001) no grupo TF-SA.

Conclusão: a via radial como acesso secundário no TAVI

Os achados desta análise do registro PULSE destacam que o acesso secundário transradial se associa com uma menor incidência de complicações vasculares e sangramentos, bem como com uma redução da necessidade de intervenções cirúrgicas e hospitalizações mais prolongadas. Tais resultados respaldam a escolha da artéria radial como uma alternativa segura e eficaz em vez do acesso femoral. 

Título Original: Femoral or Radial Secondary Access in TAVR: A Subanalysis From the Multicenter PULSE Registry.

Referência: Grundmann D, Kim W, Kellner C, Adam M, Braun D, Tamm AR, Meertens M, Hamm CW, Bleiziffer S, Gmeiner J, Sedaghat A, Leistner D, Renker M, Wienemann H, Charitos E, Linnemann M, Zapustas N, Juri B, Salem M, Dreger H, Goßling A, Nahif A, Conradi L, Schofer N, Schäfer A, Popara J, Sudo M, Potratz M, Geyer M, Vorpahl M, Frank D, Rudolph TK, Seiffert M. Femoral or Radial Secondary Access in TAVR: A Subanalysis From the Multicenter PULSE Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Dec 23;17(24):2923-2932. doi: 10.1016/j.jcin.2024.09.020. PMID: 39722273.