Ecocardiografista 
Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina.

Recientemente se publicó en JACC Cardiovascular Imaging una evaluación retrospectiva donde se incluyeron pacientes con estenosis aórtica severa (< 1 cm²), bajo gradiente medio (gradiente medio aórtico

Los pacientes seleccionados fueron aquellos a los que se le realizó un eco estrés con dobutamina (EstresDBT) para descartar pseudoestenosis aórtica (n=49). El resultado de la prueba se utilizó para determinar la presencia de reserva contráctil. El trabajo intenta evaluar la utilidad del método para discriminar el riesgo de la intervención y la evolución a largo plazo en aquellos pacientes con estenosis aórtica severa, bajo gradiente medio y deterioro de la función ventricular (EaoBGVIS) con y sin reserva contráctil sometidos a TAVR.

Se definió a la presencia de reserva contráctil como el aumento del índice de volumen sistólico (IVS) mayor al 20% durante la dosis máxima de dobutamina en contraste con el ecocardiograma basal. Posterior a TAVR se realizó un seguimiento de los pacientes evaluando mortalidad.

El análisis incluyó 49 pacientes, con una media de edad de 80+8 años, de los cuales el 70% fueron hombres y 88% de raza blanca.  La prótesis utilizada fue la válvula aórtica transcatéter SAPIEN de Edwards Lifescience. Las vías de implante utilizadas fueron transfemoral (60%) y transapical (40%). 

La fracción de eyección media fue de 38+14%. La mayoría de los pacientes (70%) presentaron una fracción de eyección por debajo del 50%. El tiempo medio de seguimiento postprocedimiento fue de 14 meses.

El grupo sin reserva contráctil (55%) presentó una media de incremento de IVS del 5+ 11% durante el EstresDBT mientras que en el grupo con reserva contráctil la media de incremento fue de 45+26 (p<0.001). La única diferencia significativa fue la mayor tasa de enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) en el grupo sin reserva contráctil (63% vs. 32%; p=0.030). El resto de las características fueron similares.

Al finalizar el seguimiento se constataron 18 muertes de las cuales 13 (81%) fueron en el grupo sin reserva contráctil. Se produjeron 2 muertes durante la internación índice en el grupo sin reserva contráctil y ninguna en el otro. La mortalidad comparativa entre los grupos con y sin reserva contráctil fue: a 30 días 5% versus 21%, al año 9% versus 30% y a 2 años 26% versus 46% respectivamente. El análisis multivariante mostró a la presencia de EPOC e IVS <20% como predictores independientes de mortalidad (HR 4.47, p=0.037).

Este análisis es el primero realizado en pacientes con EaoBGVIS sometidos a TAVR y sus resultados siguen apoyando los hallazgos previos en los que se utilizó reemplazo quirúrgico. La ausencia de reserva contráctil sigue siendo un determinante importante de la sobrevida a corto y mediano plazo. La mortalidad en esta serie, tanto en pacientes con y sin reserva contráctil, fue inferior a la de las series quirúrgicas. Esta diferencia podría estar vinculada a que TAVR no expone al paciente a la bomba de circulación extracorpórea, en general se consigue una mayor disminución de los gradientes anterógrados (1) y expone en menor medida a la presencia de mismatch (2).

Sin embargo existen diferencias sustanciales en la población de esta serie y las series quirúrgicas. La mortalidad de los pacientes sin reserva contráctil sometidos a TAVR (7.4%) se asemeja a la de los pacientes, con reserva contráctil y reemplazo quirúrgico (5%)(3). En la serie de Monin se utilizó una población con una media de fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30% con un rango de 25% a 35%. 

Antes de tomar una decisión, sería interesante responder en los trabajo subsiguientes cuál es el pronósticos de los pacientes con TAVR expuestos a insuficiencia aórtica postprocedimiento, la cual es mal tolerada en ventrículos deteriorados. En la serie no se hace referencia a la presencia de enfermedad coronaria lo cual también debería ser revisado.  Otro punto interesante es el de desarmar el concepto de IVS evaluado mediante ecocardiografía. Su determinación conlleva a la medición del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la velocidad de flujo en el mismo y la superficie corporal. Es posible que el diámetro del TSVI en conjunción con la superficie corporal del paciente, per se, fueran determinantes importantes del pronóstico. No olvidemos que ambos valores son los factores que condicionan el tipo de prótesis, tamaño y su área valvular efectiva a fin de evitar el mismatch protésico. 

Como conclusión esta serie muestra resultados alentadores, pero que deben ser corroborados en estudios con un mayor número de pacientes y en comparación con la estrategia quirúrgica.

Gentileza Dr Francisco Martín Perea.
Ecocardiografista,
Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina.

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(1)  Incidence and sequelae of prosthesis-patient mismatch in transcatheter versus surgical valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: a PARTNER trial cohort–a analysis. Pibarot P1, Weissman NJ2, Stewart WJ3, Hahn RT4, Lindman BR5, McAndrew T6, Kodali SK4, Mack MJ7, Thourani VH8, Miller DC9, Svensson LG10, Herrmann HC11, Smith CR4, Rodés-Cabau J12, Webb J13, Lim S14, Xu K6, Hueter I15, Douglas PS16, Leon MB4. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 30;64(13):1323-34. doi: 10.1016/j.jacc.2014.06.1195.

(2) Incidence and impact of prosthesis-patient mismatch after transcatheter aortic valve implantation. Bleiziffer S1, Hettich I, Hutter A, Wagner A, Deutsch MA, Piazza N, Lange R. J Heart Valve Dis. 2013 May;22(3):309-16.

(3) Monin JL, Quere JP, Monchi M, et al. Low-gradient aortic stenosis: operative risk stratification and predictors for long-term outcome: a multi-center study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation 2003;108:319–24.

Dr. Francisco Martín Perea