Título original: Randomized Comparison of Different Thienopyridine Loading Strategies in Patients Undergoing Elective Coronary InterventionThe Excelsior LOAD Trial. Referencia: Willibald Hochholzer et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016, online before print.

Este trabajo evalúa cuanto más rápido se puede tener un efecto anti agregante efectivo al realizar una carga de prasugrel vs una carga de 600 mg de clopidogrel dado que una inhibición plaquetaria efectiva al comienzo de la angioplastia coronaria reduce el riesgo de complicaciones isquémicas.

Administrar clopidogrel inmediatamente antes de la angioplastia consigue una anti agregación efectiva recién 2 horas después. El prasugrel tiene, en teoría, el potencial para acortar este período.

Este trabajo randomizó 300 pacientes vírgenes de tratamiento con inhibidores del receptor P2Y12 que tenían programada una angioplastia coronaria a recibir una carga de 600 mg de clopidogrel, 30 mg de prasugrel o 60 mg de prasugrel inmediatamente antes de la angioplastia.

La función plaquetaria fue medida en forma seriada con un agregómetro de impedancia.

El end point primario fue la proporción de pacientes con una alta reactividad plaquetaria definida como ≥468 unidades agregadas por minuto a los 60 minutos de realizada la carga.

A los 60 minutos, el 33% de los pacientes asignados a 60 mg de prasugrel, el 37% de los pacientes asignados a 30 mg de prasugrel y el 55% de los pacientes que recibieron 600 mg de clopidogrel presentaban alta reactividad plaquetaria (p < 0.001).

A partir de los primeros 30 minutos los pacientes que recibieron 60 mg de prasugrel alcanzaron una significativa menor reactividad plaquetaria que aquellos que recibieron clopidogrel.

El efecto alcanzado a los 60 minutos con prasugrel fue similar al alcanzado a los 120 minutos con clopidogrel. El efecto con 30 mg de prasugrel resultó intermedio entre la dosis de 60 mg y el clopidogrel.

La incidencia de sangrado a 30 días fue similar en los 3 grupos.

Conclusión
A partir de los 30 minutos, la dosis de carga de 60 mg de prasugrel alcanza una mayor inhibición plaquetaria que la dosis de 600 mg de clopidogrel. Comparado con clopidogrel, el prasugrel alcanza una inhibición plaquetaria suficiente en la mitad del tiempo.

Comentario editorial
Todos los pacientes de este trabajo se encontraban estables y la angioplastia fue programada y electiva, por lo que el problema de la lentitud del clopidogrel se puede solucionar administrando la carga de 600 mg unas 2 horas antes de comenzar el procedimiento.

La estrategia de realizar la carga con prasugrel vs clopidogrel fue superior en el corto plazo, sin embargo no existe evidencia en términos de seguridad o eficacia para continuar con clopidogrel como droga de mantenimiento luego de realizar carga de prasugrel como se hizo en este estudio.