Título original: Which Intraprocedural Thrombotic Events Impact Clinical Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes? A Pooled Analysis of the HORIZONS-AMI and ACUITY Trials. Referencia: Jeffrey D. Wessler et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Feb 22;9(4):331-7.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
Los eventos trombóticos intraprocedimiento (ETIP) son indicadores de pronóstico a corto y largo plazo en pacientes sometidos a angioplastia.
El siguiente estudio evalúa por separado cada componente individual de los eventos trombóticos intra procedimiento e intenta determinar qué valor pronóstico relativo posee cada uno. Los componentes analizados fueron: trombo nuevo o de mayor tamaño, oclusión total del vaso, “no reflow”/flujo lento, embolia distal y trombosis del stent intraprocedimiento. Se analizaron 6591 pacientes sometidos a angioplastia de los estudios ACUITY y HORIZONS (3,428 pacientes con infartos sin supradesnivel del ST del ACUITY y 3,163 con infarto con supradesnivel del ST del HORIZONS-AMI). En un laboratorio de cateterismo independiente investigadores totalmente ciegos a los tratamientos y desenlaces analizaron las coronariografías cuadro por cuadro.
La tasa global de ETIP fue del 7.7% (infartos con supradesnivel del ST 12.2% vs infartos sin supradesnivel 3.5%). La tasa de eventos combinados a 30 días para los pacientes con ETIP fue del 12.7% contra 6.5% para aquellos que no presentaron ETIP (hazard ratio [HR]: 2.09, 95% intervalo de confianza [IC]: 1.60 a 2.72; p<0.0001). Con respecto a mortalidad esta fue mayor en los pacientes con ETIP (4.0% vs. 1.2%, HR: 3.35, 95% IC: 2.04 a 5.50; p<0.0001). Los ETIP también aumentaron las tasas de trombosis definitiva y probable del stent a 30 días (4.2% vs. 1.7%, HR: 2.49, 95% IC: 1.56 a 3.98; p <0.0001) y de sangrado no relacionado a cirugía (10.6% vs. 5.3%, HR: 2.06, 95% IC: 1.54 to 2.75; p <0.0001).
De los 507 pacientes con ETIP las frecuencias observadas de eventos fue: no-reflow/flujo lento en el 58%, trombo nuevo/de mayor tamaño en el 35.3%, embolización distal en el 34.9%, cierre abrupto del vaso en el 19.8% y trombosis del stent intra procedimiento en el 9.5%. Ocurrieron más eventos post colocación de stents que previo a la misma: 68.0 vs 51.2%. Hubo mucho solapamiento entre los eventos: 57% tuvieron solo un ETIP, 23% tuvo 2 eventos y el 20% tuvo más de 2 eventos.
Cada componente de los ETIP estuvo individualmente asociado a eventos a 30 días. Además, en el análisis multivariado cada uno de los eventos individuales estuvo independientemente asociado a eventos a 30 días, sangrado mayor y muerte. A pesar de que la trombosis del stent intra procedimiento fue el evento menos frecuente mostró las asociaciones más fuertes: para eventos combinados HR: 7.51 (IC 95% 4.36 a 12.94), para sangrado mayor HR: 4.47 (95% IC: 2.44 a 8.20) y para muerte HR: 7.47 (IC 95% 3.21 a 17.39).
Conclusión
La ocurrencia de eventos trombóticos intra procedimiento no es infrecuente en pacientes de alto riesgo cursando síndromes coronarios agudos que reciben angioplastia y estos eventos trombóticos se asocian a peor pronóstico. La trombosis intra stent es el evento trombótico menos frecuente pero es el que se asocia más fuertemente a peor pronóstico.
Comentario editorial
Este es uno de los pocos estudios que evalúan componentes individuales trombóticos que normalmente son considerados como grupo en los análisis de los estudios randomizados (ej: target lesion failure). Individualizar los eventos nos permite una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes que justifican un peor pronóstico en estos pacientes y diseñar estrategias para prevenirlas (ej: en el estudio CHAMPION-PHOENIX de cangrelor vs tratamiento estándar se observó una tasa significativamente menor de trombosis del stent intraprocedimiento lo que justificaría, al menos en parte, los resultados positivos del estudio).
La frecuencia de ETIP no es baja (1 de cada 13 pacientes) siendo la trombosis del stent intraprocedimiento la de peor pronóstico.
Como puntos negativos, las poblaciones estudiadas son ligeramente diferentes entre sí lo que implica mayor porcentaje de pacientes randomizados al grupo “bivalirudina sola”. No se diferenció entre pacientes con y sin elevación del ST.
Finalmente y quizá lo más importante, el siguiente estudio nos da herramientas para cambiar la forma en la que pensamos la aplicación de nuevos tratamientos: la falla en el tratamiento del vaso culpable (target lesion failure) hoy en día se ha convertido en un evento tan infrecuente (más del 90% de los pacientes de los estudios actuales no tendrán eventos trombóticos relacionados a los procedimientos) que la aplicación masiva de algunas terapias (como ha pasado con la tromboaspiración) puede no resultar efectiva y por ende resulta importante orientar el tratamiento al grupo de pacientes que presenten el evento que se pretende prevenir.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
