Título original: 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Referencia: Levine GN et al. Circulation. 2016 Mar 29. [Epub ahead of print].
Gentileza del Dr. Alejandro Lakowsky.
Se acaba de publicar en Circulation online la nueva guía ACC-AHA sobre duración óptima de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) en pacientes con enfermedad coronaria.
Actualiza 6 guías previas sobre el tema y hace un análisis minucioso de la información disponible. Junto a las nuevas recomendaciones, se publicó también una revisión sistemática de la evidencia realizada por el mismo grupo de trabajo.
Justamente también recientemente, se publicó en JAMA online el score DAPT, un score para ayudar a identificar qué pacientes se beneficiarían de un tratamiento más prolongado con doble antiagregación, que se había presentado como abstract en el Congreso AHA en nov. 2015.
Novedades de la nueva guía ACC-AHA:
- Se ha actualizado el estilo de la guía, para hacerla más amena de leer y abreviar las extensas justificaciones de las recomendaciones, como pasaba en algunas guías previas. También, se ha adoptado la nueva clasificación de las Clases de Recomendación (CoR) y los Niveles de Evidencia (LoE), que comenzó hace 3 años con la Clase III, que se dividió en dos subclases (“no benefit” y “harm”), y continuó en el 2015, en donde el LoE B se subdivide en dos (evidencia de estudios randomizados, o de estudios no randomizados) y el LoE C también (evidencia basada en datos limitados, o en opinión de expertos).
- Las recomendaciones sobre uso de DAPT post angioplastia (PCI) en esta guía se basan en el uso de los nuevos stents farmacológicos (DES), y no en los de primera generación. En líneas generales, se excluyen de estas recomendaciones a los pacientes con necesidad de anticoagulación oral crónica. Se reconoce que los stents más modernos proveen mejores resultados que los stents no farmacológicos (BMS) en casi todas las situaciones clínicas y con menor riesgo de trombosis del stent.
- En general, se le otorga una CoR I para el lapso “mandatorio” de 6 a 12 meses de DAPT post PCI (12 meses si se trata de un síndrome coronario agudo) y una CoR IIb para el uso de DAPT prolongada luego de este período.
- Se disminuye de 12 a 6 meses el lapso recomendado de DAPT para pacientes con PCI con DES electiva (angioplastia programada) (CoR I), con la opción de usar más o menos de 6 meses (CoR IIb) para pacientes con bajo o alto riesgo de sangrado, respectivamente. Muchos expertos opinaban que la anterior recomendación de 12 meses era algo arbitraria y no fundada en evidencia sólida y que 6 meses es algo más razonable (y que dicho lapso podría ser aún menor con ciertos tipos de stents y en ciertas situaciones clínicas, como pacientes con riesgo elevado de sangrado). Vale aclarar, que esto no aplica para síndromes coronarios agudos (SCA), ni para pacientes con stents de primera generación.
- Siempre usar dosis bajas de aspirina. Lo recomendado son 81 mg/día (rango: 75-100 mg/día).
- Se unifican las recomendaciones para todo SCA, sin diferenciar entre STEMI y NSTE-ACS, por considerarse que ambos cuadros pertenecen a un mismo espectro clínico.
- La preferencia de utilizar ticagrelor y prasugrel por sobre el clopidogrel en SCA recibe una recomendación IIa.
- Para pacientes en los cuales se considere útil utilizar una estrategia de DAPT prolongada (> 6-12 meses), la duración óptima de la misma se desconoce.
- Se mencionan ciertos criterios que están incluidos en el DAPT score para ayudar a identificar a los pacientes que serían buenos candidatos para DAPT prolongada: sujetos con SCA, diabéticos, tabaquistas, antecedentes de infarto previo o PCI previa, insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica severa, PCI a un puente venoso, y stents de escaso diámetro (< 3 mm). Es de mencionar que en relación al uso prolongado de la doble antiagregación en el DAPT score, la edad tiene relación inversa con el beneficio (se benefician más los menores de 65 años).
- Se enfatiza que esta guía provee sólo recomendaciones generales, y que el médico debe evaluar cuidadosamente cada caso particular para elegir la estrategia más apropiada. En muchos casos, la duración óptima de DAPT se desconoce.
- Este es el algoritmo general (hay varios cuadros con algoritmos particulares, incluyendo recomendaciones para pacientes post CABG):
Novedades de la publicación en JAMA acerca del score DAPT:
- A diferencia de la presentación en el congreso AHA 2015, en donde se le criticó que este score no tenía validación externa, ahora se agregó una cohorte de validación, conformada por más de 8.000 pacientes del estudio PROTECT.
- Los autores eligieron confeccionar un único score, seleccionando variables que predicen el riesgo isquémico y el hemorrágico, antes que realizar dos sistemas de puntaje diferentes para cada evento.
- El score proporciona un puntaje de entre -2 y 10 (de menos dos a más diez). Un valor igual o mayor a 2 identifica pacientes de riesgo isquémico alto y sin tanto riesgo de sangrado, que se beneficiarían de un uso prolongado de DAPT.
- El poder de discriminación del score es pobre (estadístico C de 0,70 y 0,68 para predecir un evento isquémico o hemorrágico, respectivamente; en la cohorte de validación del PROTECT estos valores fueron aún menores, de 0,64 en ambos casos). Aunque impresiona como una herramienta probablemente útil, necesita perfeccionarse y confirmarse en otros estudios.
Gentileza del Dr. Alejandro Lakowsky.
MTSAC.