Gentileza Dr. Carlos Fava.
L
a angioplastia (ATC) del tronco de coronaria izquierda no protegido (TCI) está creciendo en forma importante en los últimos años.
Una de las grandes incógnitas aún no resueltas es si, en la lesión distal, un stent es mejor que dos y cómo se da la evolución.
Se incluyeron 937 pacientes que recibieron ATC a TCI con lesión distal. De ellos, en 608 se utilizó un solo stent y en 329, dos. La utilización de DES de primera generación fue en 689 pacientes y los de segunda generación en 238.
Los que recibieron un stent fueron más añosos, diabéticos, con antecedente de angioplastias previas y la ATC fue más frecuentemente guiada por ultrasonido intravascular (IVUS).
En cambio, los que recibieron 2 stents presentaron más frecuentemente lesiones de 3 vasos, oclusión crónica no tratada de la coronaria derecha, bifurcaciones verdaderas, SYNTAX Score más alto, mayor longitud de stent y necesidad de IABP.
La ocurrencia de infarto peri-procedimiento fue más frecuente en el grupo de 2 stents (6% vs. 11.9% p=0.01).
El seguimiento se realizó a 1.592 días (1127-2065 días) y el control angiográfico en el 85.5%. El MACE fue mayor en el grupo de dos stents debido a mayor TLR en la rama secundaria (ostium de circunfeja) sin haber diferencia en la rama principal. No hubo diferencias en mortalidad pero la mortalidad cardíaca tendió a ser menos frecuente en el grupo de 2 stents. La tasa de trombosis del stent e infarto fue similar.
Para equiparar las diferencias entre los grupos, se utilizó Propensity Score, quedando 139 pares de pacientes. La tasa de infarto peri-procedimiento fue mayor en el grupo de 2 stents (5.5% vs. 14.6%) pero luego en el seguimiento no se observaron diferencias en eventos como MACE, muerte cardíaca, muerte de cualquier causa o revascularización de la rama principal.
La revascularización de la rama secundaria sí fue mayor en el grupo de dos stents (HR 1.59, IC 95%, 1.00-2.52; p=0.05).
Se realizó un sub-análisis de los pacientes que recibieron DES de segunda generación (238 pacientes) y no se observó mayor presencia de IAM peri-procedimiento en el grupo de dos stents.
Conclusión
La diferencia entre un stent y dos stents en la angioplastia del tronco de coronaria izquierda distal debe resumirse a una mayor incidencia de revascularización por reestenosis del ostium de la arteria circunfleja en el grupo que recibe 2 stents.
Comentario editorial
La angioplastia del tronco de coronaria izquierda no protegido ha demostrado ser factible y segura. La utilización de uno o dos stents queda aún en muchas ocasiones a criterio del operador, pero como concepto debe planificarse como todas las bifurcaciones, donde el stent provisional otorga buenos resultados.
Se debe tener en cuenta que en múltiples ocasiones se trata de una bifurcación verdadera en la que el diámetro de la rama secundaria (CX) es >2.5 mm., lo cual lleva a mayor tendencia de implantar un segundo stent.
La utilización de balones no complacientes, la técnica de POT y el control con imágenes seguramente mejoran los resultados.
Gentileza Dr. Carlos Fava. Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Comparison Between 1- and 2- Stent Strategies in Unprotected Distal Left main Disease.The Milan and New – Tokyo Registry
Referencia: Kensuke Takagi. Circ cardiovas Interv 2016;9:e003359.
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