Gentileza Dr. Carlos Fava.
El reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) ha demostrado amplio beneficio en diferentes grupos, pero una de sus debilidades continúa siendo la necesidad de marcapasos definitivo (MCPD), que varía entre el 5% y el 30%. El impacto que genera a largo plazo en términos de mortalidad es aún controvertido ya que algunos estudios lo relacionan con alteración de la función ventricular.
Se analizaron 1.062 pacientes, de los cuales 783 (73.7%) no requirieron marcapasos definitivo, 164 (15.4%) requirieron nuevo marcapasos definitivo luego del TAVI y 115 (10.8%) ya lo presentaban previo al implante valvular.
Los que presentaban marcapasos definitivo previo al implante valvular fueron más frecuentemente hombres, con más enfermedad vascular periférica, deterioro de la función renal y un EuroSCORE más alto. Además, la fracción de eyección (FEY) resultó menor y el gradiente transvalvular más bajo.
La necesidad de nuevo marcapasos definitivo fue más frecuente en los que recibieron la válvula auto-expandible CoreValve.
A 30 días, no hubo diferencias en el éxito del implante ni en regurgitación aórtica paravalvular, pero los que recibieron nuevo marcapasos definitivo presentaron una estadía hospitalaria mayor.
La mortalidad global y cardíaca fue mayor en los que presentaban marcapasos definitivo previo, sin haber diferencia entre los otros dos grupos.
En el seguimiento a dos años no hubo diferencias en la mortalidad total y la mortalidad cardíaca entre ambos grupos con marcapasos definitivo (HR 1.11, IC 95% 0.74-1.67; p=0.26), pero sí se observó mayor mortalidad al comparar el grupo con marcapasos definitivo previo vs. los que no requirieron marcapasos definitivo.
La presencia de nuevo marcapasos definitivo y regurgitación aórtica paravalvular ≥1 se asoció a mayor riesgo de muerte y a una falta en la mejoría de la FEY (p<0.0001).
La FEY mejoró significativamente en los que no recibieron marcapasos definitivo y muy sutilmente en los que lo requirieron.
Conclusión
En los pacientes que reciben reemplazo valvular aórtico por catéter, la presencia de marcapasos definitivo previo ejerció un efecto negativo en el pronóstico a largo plazo, mientras que no fue así en los que lo recibieron luego del implante. La combinación de nuevo marcapasos definitivo con regurgitación aórtica paravalvular impactó en forma adversa en la sobrevida y en la recuperación de la función ventricular.
Comentario editorial
Este análisis nos cambia la visión del implante de marcapasos definitivo luego del TAVI, impactando en forma negativa cuando se asocia a regurgitación paravalvular.
Uno de los grandes desafíos de las nuevas válvulas en disminuir su necesidad ya que añade un procedimiento con necesidad de controles futuros e incremento de los costos en salud.
Esto es importante ya que cada vez se está avanzando en poblaciones de menor riesgo y de menor edad.
Gentileza Dr. Carlos Fava. Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Impact of permanet pacemarker on mortality after trancatheter aortic valve implantation: the PRAGMATIC (Pooled Roterdam-Milan-Toulose in Collaboration) Pacemaker substudy.
Referencia: Gennaro Giustino. EuroIntervention 2016;12:1185-1193.
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