Gentileza del Dr. Pablo Baglioni.

Entre los años 2000 y 2015, los autores de este articulo realizaron una búsqueda de casos reportados de disección coronaria espontánea (DCE) en pacientes embarazadas o en el post parto inmediato con el objetivo de definir las características clínicas de esta patología y ofrecer recomendaciones en relación a la conducta terapéutica.

Se analizó la información de 120 mujeres, de las cuales 116 tenían una edad entre 22 y 52 años con una media de 34+-4 años. Con respecto a los factores de riesgo, 14%  tenía historia familiar, 12,5% eran tabaquistas o extabaquistas, 10% dislipémicas , 5% hipertensas, 4% diabéticas.

De los casos en los que la variable fue comunicada (números entre paréntesis), la preeclampsia o eclampsia  (n=65) fue reportada en 8 casos ( 12%), alteraciones de hipercuagulabilidad (n=42) en otras 4 pacientes, uso de drogas ilícitas (n=49) en solo 1 paciente, uso de terapia hormonal antes del embarazo (n=38) fue reportado en 7 mujeres, 4 usaron anticonceptivos orales y las otras 3 fueron tratadas con hormonas por infertilidad.

El  momento de presentación fue comunicado en 119 pacientes; en 21 de ellas (17,5%) la DCE se presentó durante el tercer trimestre del embarazo, en otras 7 ( 6 %) en el segundo trimestre, y en ninguna de ellas en el primer trimestre. El 72.5% de los casos se presentó en el período post parto entre los días 3 y 210.

Ciento quince pacientes tuvieron infarto agudo de miocardio, 87 de ellas con supradesnivel del segmento ST (75,5%). En 47  (62%) pacientes se reportoó infarto de cara anterior, en otras 14 (18%)  anterolateral , y en 15 ( 20%) de cara inferior.

A 58 pacientes con IAMCST y otras 10 con IAMSST le practicaron una coronariografía  de urgencia y al resto durante la internación. La disección espontánea se corroboró en un total de 191 arterias coronarias, de las cuales el 60% era de una sola, el 22,5% de dos arterias, y en 3 o más el 17,5%.  

El tronco de coronaria izquierda se encontró disecado en 43 casos (36%), la DA en 86 pacientes (72%) , la CX en otros 28 casos, y la CD en 18. Es importante destacar que durante la angiografía se encontró una oclusión completa en 31 pacientes ( 26% de los casos), de las cuales 5 presentaban IAMSST.

La angioplastia coronaria se realizó en 44 pacientes  El éxito terapéutico fue registrado en 22 pacientes ( 50%), incluyendo 3 que habían presentado propagación de la disección coronaria. Se colocó stent en 37 pacientes, de las cuales, en 14 casos, se utilizó BMS y en 11 DES. En el resto de los casos no se reportó el tipo de stent que utilizaron.

A cirugía de revascularizacion miocárdica fueron llevadas 44 mujeres, 6 de ellas por fracaso de la angioplastia y 18 por presentar anatomía coronaria compleja, incluyendo 9 casos con compromiso en los 3 vasos. Otros 11 casos fueron manejados al principio de manera conservadora y luego referidos a cirugía por continuar con síntomas de isquemia, evolucionar a IAMCST, shock cardiogénico o propagación de la disección.

De manera conservadora se trataron 54 pacientes. Sin embargo, a 18 de ellas se las intervino durante la internación, 11 por cirugía y otras 7 fueron a angioplastia coronaria.

De las 36 pacientes que quedaron bajo tratamiento conservador, 25 de ellas presentaron IAMCST, 29 tenían disección de una sola arteria, en 6 casos estaba disecado el tronco de la coronaria izquierda y la DA en 21.

En 10 casos se utilizó trombolíticos, de los cuales a 8 mujeres le siguió angioplastia o cirugía.

La mortalidad materna ocurrió en 5 pacientes. En 4 de ellas fue en el post parto y una paciente falleció antes del parto.

Se reportaron 3 casos de mortalidad fetal, todos en mujeres que tenían disección del tronco de coronaria izquierda, dos habían sido llevadas a cirugía y uno ocurrió en una paciente que había sobrevivido a una IAMCST.

Se realizó el seguimiento a 96 pacientes durante 305+- 111 días. Se le repitió una coronariografia a 39 pacientes luego de 84+-57 días. El procedimiento se realizó de manera programada en 23 mujeres y 5 de ellas continuaban con disección espontánea coronaria. En 3 de los casos había involucrada una nueva arteria.

La indicación de repetir la coronariografía en las otras 16 pacientes fue la presencia de síntomas isquémicos con cambio en el ECG en 9 de ellas ( en todas se encontró disección, en 3 de ellas del mismo vaso, y en un nuevo vaso en las otras 6). Por dolor de pecho aislado en 6 casos ( 5 mostraban disección espontánea). En un caso no había reporte del motivo por el cual repitieron la coronariografía y se encontró la persistencia de la disección espontánea coronaria.

Durante este período de seguimiento se realizó angioplastia coronaria en 14 pacientes, de las cuales 9 tenían angioplastia previa y 5 fueron tratadas de manera conservadora.

Con respecto a la cirugía durante este seguimiento, se realizó en 4 pacientes, en una fue 18 horas posteriores a la primera cirugía porque falló el puente, y en las otras 3 porque presentaron extensión de la disección hacia el tronco.

De las 36 pacientes que fueron tratadas médicamente, en la internación inicial se les repitió la coronariografia a 17, en 8 de ellas se encontró disección coronaria espontánea. Trece de ellas fueron a coronariografia de manera programada, en 2 de ellas se encontró persistencia de la disección en la misma arteria y en otras 2 de una nueva arteria.

Comentario editorial

La utilización de la angioplastia como método de revascularización para pacientes con disección coronaria espontánea peri-parto es tema de discusión. El procedimiento puede fracasar en más del 50% de los casos y, por otro lado, una estrategia conservadora ha tenido, en algunas series, más del 90% de pacientes con buena evolución intrahospitalaria.

Este estudio tiene la limitante de ser retrospectivo y basado solo en reporte de casos y una sola serie. En muchos casos los datos son incompletos. Además, no hay comparación directa  entre características demográficas, características angiográficas, etc. Sin embargo, aporta información interesante que debe tenerse en cuenta al enfrentarse a esta patología.

Hay que destacar la importancia de pensar en la disección coronaria espontánea como causa de infarto en mujeres jovenes, sanas, que se encuentran cursando mayoritariamente el tercer trimestre del embarazo o el postparto inmediato, y tener en cuenta que esta disección coronaria se asocia más frecuentemente a infartos de cara anterior y con fracción de eyección marcadamente más disminuida que la de mujeres no embarazadas. La angioplastia será exitosa en solo la mitad de los procedimientos y en la evolución alejada de las pacientes tratadas en forma conservadora se observará un porcentaje no menor de persistencia de las disecciones y de aparición de nuevas disecciones.

El compromiso del tronco de la coronaria izauierda debe ser considerado a la hora de realizar el estudio diagnóstico por la posibilidad de exagerar la disección con la inyección del contraste.

La disección coronaria espontánea asociada al embarazo corresponde a solo el 5% de todas las disecciones coronarias pero suele ser más agresiva y extensa con mayor compromiso de la función ventricular que en la disección no asociada al embarazo.

El mecanismo de esta disección no está del todo dilucidado pero se cree que corresponde a la asociación entre el estrés hemodinámico y hormonal relacionado al embarazo y la degeneración coronaria vascular. La mayoría de las mujeres con disección espontánea eran multíparas, por lo que se cree que tiene que ver con la repetida exposición al estrés hormonal y hemodinámico.

Gentileza del Dr. Pablo Baglioni. Servicio de Hemodinamia , Hospital San Juan de Dios.

Título: Pregnancy and the Risk of Spontaneous Coronary Artery Dissection. An analysis if 120 Contemporary Cases.

Referencia: Ofer Havakuk, Sorel Goland, Anil Mehra, Uri Eikayam, Circ Cardiovasc Interv 2017 Mar, 10(3).

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