Los bypass coronarios anastomosados a un vaso con FFR (reserva fraccional de flujo) normal o casi normal tienen menor permeabilidad al año comparado con los puentes anastomosados a vasos con lesiones funcionalmente significativas demostradas por FFR.
Sin embargo, el reciente estudio FARGO (Fractional Flow Reserve Versus Angiography Randomization for Graft Optimization) no mostró diferencias en permeabilidad en 100 pacientes incluidos (14.5% vs 14.3%, p=0.97). Este trabajo, junto con la escasa evidencia disponible, mostró la posibilidad de que el FFR no tenga realmente un rol importante en los pacientes que reciben cirugía de revascularización miocárdica, más allá de la intuición fisiopatológica que podamos tener todos.
Ahora se publica online before print en el European Heart Journal el estudio IMPAG (Impact of Preoperative FFR on Arterial Bypass Graft Anastomotic Function) que sugiere que las mediciones preoperatorias de FFR se asocian claramente a la permeabilidad de los puentes a 6 meses luego de una revascularización con todos puentes arteriales. Los autores examinaron 199 lesiones en 67 pacientes con una media de FFR de 0.73 en los vasos blanco.
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El protocolo incluía una angiografía a los 6 meses de manera ciega donde se consideraba 0 a los puentes ocluidos, 1 cuando el flujo era predominantemente por la arteria nativa, 2 cuando el flujo era balanceado y 3 cuando la arteria nativa solo se observaba por el puente.
Los puntajes de 0 a 2 fueron considerados no funcionales y 3 a funcionales.
A 6 meses, 49 de los 199 puentes fueron considerados no funcionales (24%), de los cuales la mitad estaban directamente ocluidos. El FFR preoperatorio se asoció significativamente a la función de los puentes a 6 meses para todos los conductos y todos los vasos blanco (p<0.001).
El mejor corte de FFR para predecir esto fue ≤0.78 y no el clásico 0.8.
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A nadie sorprendió que la medición del FFR y porcentaje de estenosis por angiografía tengan una pobre correlación. Esta última es la razón por la que el estudio concluye que es el FFR y no el diámetro de estenosis angiográfica el que predice la permeabilidad de los puentes.
Este dato demuestra la ya conocida limitación de la angiografía, aunque en la práctica clínica diaria se realizan puentes a todas las lesiones con una obstrucción angiográfica >50%.
El estudio tiene algunas limitaciones como el escaso número de pacientes, el corto seguimiento (6 meses) y que todos los puentes fueron arteriales (esto último está algo alejado de la práctica clínica diaria).
En estudios previos el mismo autor mostró que la presión distal en un puente venoso es casi igual a la aórtica (0.4 mmHg de diferencia), con lo que se minimiza el riesgo de competencia. A pesar de esto, los puentes venosos son más proclives a ocluirse que los arteriales.
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Los puentes arteriales, por el contrario, muestran una mayor caída de presión con respecto a la aorta (1-3 mmHg en reposo y hasta 9 mmHg en hiperemia), lo que los hace más susceptibles a la competencia de flujo crónica. Esto último podría explicar por qué los puentes arteriales se benefician más de la medición de flujo preoperatorio.
Título original: Impact of preoperative fractional flow reserve on arterial bypass graft anastomotic function: the IMPAG trial.
Referencia: David Glineur et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–9.
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